【脑客中国】张天宏：经颅磁刺激治疗在特殊人群中的临床应用研究进展

6月16日晚上20点，由中华医学会精神医学分会精神康复协助组、广东省医学会精神医学分会物理治疗学组和广东省医师协会精神科医师分会康复与物理治疗专业组主办的“2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控”第3期讲座在脑客中国直播平台举办。

直播节选（2022.6.16）

本期讲座非常荣幸地邀请到上海市精神卫生中心张天宏教授进行报告。报告的题目是：经颅磁刺激治疗在特殊人群中的临床应用研究进展。以下为张天宏教授直播节选：

目前临床上针对抑郁症的治疗主要有抗抑郁药、电休克疗法（ECT）、改良电休克疗法（MECT）、重复经颅磁刺激（rTMS）等。

相比之下，虽然抗抑郁药仍旧是目前临床上的首选方法，但其对于患者的有效率只有50%左右，并且可能对患者造成较为明显的副作用。而ECT/MECT疗法更适合伴有严重消极的重度抑郁症患者，如住院患者。

重复经颅磁刺激(TMS)是目前抗抑郁临床应用一种有效手段，对于抗抑郁药无效，但病情严重程度还未达到住院程度的患者，TMS对于该区间群体的治疗是安全有效有保障的。

2008年，FDA批准TMS用于难治性抑郁症的治疗，随着临床应用的发展，更多的临床研究证实TMS对于急性期抑郁症患者的病情缓解也有显著作用。

TMS发展历程中，循证依据的累积和日益增多的临床有效案例是推动TMS治疗抑郁症的重要动力。其中，有“四篇”文章具有代表性地说明了TMS技术与应用的进展。

1.10HZ vs iTBS疗效比较——Lancet

2008年，国际顶级期刊《柳叶刀》杂志报道了一篇关于TMS与iTBS治疗抑郁症疗效比较的文章。

这篇文章采用了巧妙的实验设计。我们知道，背外侧前额叶的10Hz高频rTMS刺激是TMS治疗抑郁症的常见范式，治疗时长需要37.5min。治疗时长的限制，在临床上降低了患者的治疗效率。而iTBS模式的单次治疗时长，可以缩短至3min 9s。但两种治疗范式的临床效果是否相同是未知的。此文章的出发点是：比较iTBS和10HzrTMS两种刺激模式针对抑郁症的治疗效果，以指导临床上是否可以采用iTBS替代rTMS模式，从而加快治疗效率。

结果表明，使用iTBS模式治疗抑郁患者四周后，患者病情缓解率达到了32%，有效率达到了49%，相较于10Hz rTMS治疗组，无明显疗效差异。STAR★D的一项研究表明通过换药或增效治疗后只有14.3%的有效率来说，TMS治疗已经取得明显进步了。

此研究排除了青少年、中老年和具有自杀企图的特殊患者群体，而针对这些特殊群体的TMS治疗，后续我将详细阐述。

2.TMS疗效评价——Biological Psychiatry

此篇文章是一篇多中心随机对照双盲实验，样本为对一种抗抑郁药无效患者。采用经典的真刺激和伪刺激对照的实验范式，刺激靶点是背外侧前额叶，采用10Hz高频刺激。

治疗四周后，真刺激组在蒙哥马利抑郁量表（MADRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分上与伪刺激组均有显著差异，真刺激治疗的有效率和缓解率更高，表明TMS真刺激疗效优于伪刺激。

3.退伍军人抑郁症——JAMA Psychiatry

2018年发表于JAMA Psychiatry的一项多中心随机对照研究中，对164例美国退伍军人的分组进行真伪TMS刺激，刺激靶点为左侧背外侧额前额叶，采用10Hz高频刺激经典范式。结果表明，无论在TMS治疗结束后以及6个月后的随访，真伪刺激组患者治疗效果并无显著差异。

并且研究发现，无论真伪刺激组，TMS干预不伴有创伤后应激障碍（PTSD）的抑郁症患者的缓解率更高。

因此，抑郁状态/临床现象本身存在异质性，加上个体差异，集中体现为TMS疗效的不确定性。个体化、精准的TMS是抑郁症治疗的必由之路。而生物亚型可能是最佳的过渡方式。

4.抑郁症生物亚型区分——Nature Medicine

2017年发表在Nature Medicine杂志的一篇文章对1188例抑郁症患者进行了亚型区分。前面提到，由于个体化的差异性，采用固定的TMS治疗方案可能达不到期望的治疗效果。这篇文章采用典型相关分析的方式，对抑郁症患者进行磁共振功能连接和临床特征两个维度进行亚型区分。研究人员提取出了两对典型相关变量，一对是焦虑、快感缺失，另外一对是焦虑和认知症状。

点击此处，观看直播回放。