【脑客中国】郑伟：物理治疗在精神科应用的最新进展

9月1日晚上20点，由中华医学会精神医学分会精神康复协助组、广东省医学会精神医学分会物理治疗学组和广东省医师协会精神科医师分会康复与物理治疗专业组主办的“2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控”第14期讲座在脑客中国直播平台举办。

本期讲座非常荣幸地邀请到广州医科大学附属脑科医院郑伟医学博士进行报告。报告的题目是：物理治疗在精神科应用的最新进展。以下为郑伟博士直播节选：

直播节选（20022.9.1）

1.精神疾病主要治疗方法

药物治疗: 抗精神病药物、抗抑郁药物、情感稳定剂、抗焦虑药物。

心理治疗: 精神分析、行为治疗、认知行为治疗、集体心理治疗等。

物理治疗: 电抽搐治疗、经颅磁刺激、深部脑刺激、迷走神经刺激等。

2.电抽搐治疗（ECT）

MECT在世界范围的应用已经有八十多年的历史了。在这八十多年中，有很多物理治疗手段出现，又逐渐被淘汰，唯独ECT被保留下来。

氯氮平联合ECT治疗难治性精神分裂症: 2015年美国精神病学杂志的一项双盲随机对照研究表明：ECT作为一种辅助治疗，对治疗氯氮平抵抗的难治性精神分裂症有很不错的效果。

ECT治疗BD:一项meta分析表明，ECT治疗对于双相抑郁患者也有不错的疗效，且疗效与单相抑郁患者无明显差异。

 ECT治疗对于难治性精神分裂症、抑郁症、双相抑郁均有显著疗效，但具体作用机制还不明确，可能与ECT增加脑屏通透性和脑血流及代谢有关。另外也有一些脑影像学研究提示可能与ECT改变大脑的可塑性有关。此外，《生物精神病学》杂志中发表的一篇文章提示，抑郁症患者在做完ECT治疗后大脑灰质体积会增加。

虽然MECT是难治性精神疾病，尤其是难治性抑郁症患者最主要的治疗手段之一，但有效率仍仅60%，仍有40%的患者经MECT治疗后病症无显著改善。还有许多患者在MECT治疗后表示对记忆力的损害非常明显，也有出现依从性差的问题。此外，目前MECT的给氧方式，患者舒适度和体验感差。如何进一步优化MECT治疗方案、减少认知功能损害和提高依从性，是目前临床的重点及难点问题。

MECT的优化方案：一是麻醉剂的选择，目前比较流行的是用氯胺酮或者艾司氯胺酮，在2019年鼻喷式艾司氯胺酮已被FDA批准用于TRD的治疗。二是电量选择，类比TMS经颅磁刺激中的阈下刺激治疗，阈下刺激的低电量抽搐治疗（NET)也能够达到抗抑郁的作用。三是给氧方式，采用快充式高流量通气代替常规球囊面罩给氧。

3.磁抽搐治疗（MST）

磁抽搐治疗也叫磁休克治疗，国内精神领域的知名杂志《大话精神》提出，磁抽搐治疗有望代替ECT治疗。一项meta分析表明，MST可与ECT起到一样的抗抑郁的作用，但对于认知功能的影响MST较ECT有一定优势。

4.经颅磁刺激技术（TMS）

TMS在很多领域都有应用，尤其是在神经内科、精神科还有康复科。

深部TMS已于2013年获得FDA批准治疗难治性抑郁症，于2018年被批准用于治疗强迫症，于2020年被批准用于戒烟，以及于2021年被批准用于治疗抑郁性焦虑。深部TMS采用H线圈技术，有H1、H4和H7线圈。深部线圈在国际上的认可很高，与常规线圈相比深度更深，对于很多疾病的治疗效果更加显著。精神领域国际顶级期刊《World Psychiatry》上发表的一项多中心研究提示，dTMS可产生具有临床意义的显著疗效。研究中dTMS组的有效率及治愈率明显高于伪刺激组。

间歇性爆发性θ波刺激（iTBS），是目前非常流行的一种rTMS治疗形式。iTBS治疗时长非常短，传统的rTMS治疗方式通常是20-30分钟，而iTBS单次治疗时间只需3分钟。2018年《柳叶刀》上发表的一项随机对照研究表明rTMS和iTBS治疗难治性抑郁症的疗效、安全性和不良反应均无统计学差异。

5.经颅直流电刺激（tDCS）

tDCS是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流（0-2mA）调节大脑皮层神经元活动的技术，目前在精神和康复等领域都是非常流行的治疗方式。重度抑郁症指南A级推荐左侧DLPFC阳极刺激。一项meta分析表明，与假刺激组相比，tDCS可显著缓解抑郁症患者的抑郁状态。在精神分裂症研究中，郑伟博士团队做了两项meta分析。第一项主要针对认知功能方面，第二项主要针对难治性幻听。研究中超十次以上治疗的患者呈现出较为积极的结果。tDCS对于酒依赖和尼古丁依赖，也有研究提示有较好的改善效果。tACS经颅交流电刺激对首发未用药的抑郁患者有较好的应答率和缓解率，有临床治疗效果和意义。

6.深部脑刺激技术（DBS）

深脑刺激术是指在大脑里安装一个电极，通过高频电刺激抑制异常电活动，达到治疗脑疾病的目的。目前该技术疗效是十分明确的，但是费用相对昂贵。有文献报道在DBS手术治疗后的抑郁症患者，情绪得到了明显改善。但是改善效果有个体化差异。也有研究表明，一旦停止电极刺激，患者很快又会全面陷入抑郁状态，提示DBS无法根治抑郁症，也说明抑郁症作为一种慢性疾病需要长期治疗。此外，2013年的一项研究表明DBS对难治性神经厌食症也有一定疗效。还有研究表明对难治性强迫症患者进行双侧伏膈核DBS刺激，刺激组患者的耶鲁-布朗强迫症量表评分显著降低。

7.其他物理治疗技术

迷走神经刺激术（VNS）：最初VNS用于治疗癫痫患者，并且得到了FDA批准。对于经过MECT技术治疗后疗效不佳的难治性抑郁症患者，可以考虑VNS技术。但该技术费用昂贵，并且可能伴有喉咙嘶哑等不良反应。

经颅聚焦超声技术(tFUS)是目前治疗精神障碍的一个潜在研究方向。

光照疗法对治疗季节性抑郁症有一定优势，对非季节性抑郁症患者也有较好的疗效。

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