【脑客中国】刘铁榜：双相情感障碍的无创性神经调控疗法应用进展

8月18日晚上20点，由中华医学会精神医学分会精神康复协助组、广东省医学会精神医学分会物理治疗学组和广东省医师协会精神科医师分会康复与物理治疗专业组主办的“2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控”第12期讲座在脑客中国直播平台举办。

本期讲座非常荣幸地邀请到深圳市精神卫生中心主任，深圳市康宁医院院长刘铁榜教授进行报告。报告的题目是：双相情感障碍的无创性神经调控疗法应用进展。以下为刘铁榜教授直播节选：

直播节选（2022.8.18）

1.双相障碍简介

双相障碍是所谓的“天才病”，一些研究发现创新性的基因和双相障碍的基因有很大程度的相似性，甚至有的研究说有60%的相似性。双相障碍在社会一些高层人士中容易存在，如贝多芬、玛丽莲·梦露、丘吉尔等这些名人都是双相障碍患者。

据世卫组织统计，全球双相障碍的患病率为1-2%，美国为2.3%左右，中国不到1%，大概为0.4%-0.6%左右。在欧洲，一些调查显示高达5%。双相障碍在精神病学界是最受重视的一种障碍，主要原因为其患病率高，且其自杀风险高，其自杀风险超过了抑郁症。据国外研究发现，双相障碍（Bipolar disorder,BD）患者自杀风险是普通人群的10倍。在双相障碍患者中有25%-50%的人曾有过自杀行为，11%-19%自杀身亡。一些研究显示，双相伴混合特征最容易导致自杀行为的发生。

所谓双相障碍，即有两个相，躁狂相和抑郁相。躁狂相时，患者表现为心境高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋，抑郁相时，患者表现为抑郁心境、思维迟缓、言语动作减少。

双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以以混合方式存在，即在同一时间段，患者既有躁狂症状，又有抑郁症状，即现在讲的伴混合特征，这样的病人比例非常高。每次发作症状往往持续相当时间，如躁狂发作诊断要求持续1周以上，抑郁发作诊断要求持续2周以上，轻躁狂发作过去要求一周以上，现在要求3-4天以上。双相障碍对患者的日常生活及社会功能等会产生不良影响。

双相障碍过去主要依靠药物进行治疗，但是药物治疗往往起效较慢，且使用不合适，尤其是抗抑郁剂使用不合适，可能诱发轻躁狂或躁狂发作，或使循环频率增加，或促进快速循环发作而使治疗更加困难。因此，双相障碍抑郁发作时应慎用抗抑郁剂。

在治疗双相障碍时，要遵循个体化治疗、综合治疗、长期治疗等原则。在个体化治疗时，要考虑患者性别、年龄、主要症状、躯体情况、是否合并使用药物、首发或复发、既往治疗史等多方面因素。综合治疗时，应采取药物治疗、物理治疗、心理治疗等措施的综合运用。另外，由于该疾病的很多患者几乎终身以循环方式反复发作，所以应该长期治疗。此外，在治疗时，要安全优先，因为双相躁狂时有攻击破坏性，双相抑郁时有自杀，所以需要确保安全。同时，双相障碍治疗时要基于评估，经常对患者的情况进行动态评估，而且要关注患者的依从性。

物理治疗在双相障碍中具有很重要的地位，如改良的电抽搐（MECT）治疗，可以用于急性严重躁狂发作、伴有严重消极或木僵症状的双相抑郁发作或难治性双相障碍。对于轻中度的双相抑郁发作，可以考虑重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）治疗。这两种治疗的机制有所差异。经颅磁刺激主要是在颅外放置一个磁刺激器，引起颅内大脑局部皮层兴奋性水平发生改变，从而调节神经功能，使患者的精神症状得到控制。经常使用的有低频治疗（≤1Hz）和高频治疗（≥5Hz），每次治疗20-30分钟，每天治疗1次。经颅直流电刺激是采用低强度的微量的电流来刺激大脑，调节神经元的兴奋性。每次治疗20分钟，每天治疗1次。

2.经颅磁刺激（rTMS）

经颅磁刺激在治疗双相障碍时，最常刺激的部位为左侧背外侧前额叶皮层，该部位与认知和情绪有很大的关系。而双相障碍主要是认知和情绪受到一定的影响。rTMS可以延长神经元的去极化，可以增加脑源性神经营养因子，也可以改变大脑皮层的兴奋性，且长期治疗后可以增强突触的可塑性。

3.经颅直流电刺激（tDCS）

经颅直流电刺激是一种非侵入性的，利用恒定、低强度直流电（1-2mA）调节大脑皮层神经元活动的技术。tDCS由两个电极输出，影响静息膜电位，为阈下刺激。一个为阳极，提升皮质兴奋性，一个为阴极，降低皮质兴奋性。

Brunoni等开展的研究中，招募了14名患有双相情感障碍的患者，采用tDCS刺激背外侧前额叶区域，阳极放置于左侧，阴极放置于右侧，持续治疗5天，每天2次，每次20分钟。结果发现，5次tDCS治疗后，患者的抑郁症状有所减轻，并且在一周和一个月内持续有效，所有患者耐受性良好，无不良反应。初步研究表明，tDCS对双相情感障碍患者是一种有前途的治疗方法。

4.潜在发展方向

未来，可以将rTMS与EEG联合使用，实时测量rTMS刺激部位和刺激传导，了解刺激效果，监测癫痫样波和刺激扩散。

也可以将rTMS与MRI联合使用，这样可以实时测量rTMS刺激部位和刺激传导，了解rTMS不同刺激条件对大脑不同区域功能的影响。也可以进一步了解皮层与深部脑区的功能联接。

也可以将rTMS与PET联合使用，用PET检测rTMS的刺激部位和深部活动。也可以发现一些被标记的神经化学物质的变化。

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