【脑客中国】邓伟：重复经颅磁刺激治疗神经痛的临床启示

8月4日晚上20点，由中华医学会精神医学分会精神康复协助组、广东省医学会精神医学分会物理治疗学组和广东省医师协会精神科医师分会康复与物理治疗专业组主办的“2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控”第10期讲座在脑客中国直播平台举办。

本期讲座非常荣幸地邀请到了上海市精神卫生中心主任医师王继军进行主持以及杭州市第七人民医院主任医师邓伟进行报告。报告的题目是：重复经颅磁刺激在治疗神经病理性疼痛的临床启示。以下为邓伟主任医师直播节选：

直播节选（2022.8.4）

1.神经性病理疼痛

临床上要定义疼痛，对于神经科学和临床医学都是一大挑战——有组织损伤就会带来疼痛，但在临床中也会有许多特例，例如中风者意识未恢复，以及一些痴傻患者和低龄儿童受到伤害后也会有伤害性感受，但反应较迟钝。疼痛以往的评估技术可能会严重低估疼痛本身——通过主观报告和临床评估对疼痛进行评估，标记物通常是生理反应及自主神经的变化，都是来自外在的评估。新的认识认为，对于疼痛的评估还要考虑到脑的认知机制。神经病理性疼痛的特点是神经损伤后的异常再生导致神经元兴奋性异常，增加了对各种刺激的敏感性，比一般疼痛更厉害，年发病率为0.82%。

神经病理性疼痛的定义为由神经系统原发损害或功能障碍所引起或导致的疼痛，与外周和中枢系统都有关。包括感觉异常和非痛性刺激引起的痛觉超敏。

传统的治疗以药物治疗为主。但神经性疼痛对药物的反应较差，最多有四线用药，且只有30%-40%的患者对药物治疗效果满意。神经病理性疼痛多数为慢性疼痛，而慢性疼痛和急性疼痛的机制不完全一致。急性疼痛往往是神经可塑性功能性的变化，而慢性疼痛往往既有神经可塑性功能性变化又伴有结构性变化。因此特异性更强的、无药物副作用的神经调控技术可能是一种更有效的治疗手段。

疼痛中枢的定位：用的最多的是初级运动皮层M1区，也是通常测定运动阈值的区域。这个区域整合了很多的皮层信息，还参与了许多精准活动。背外侧前额叶被认为参与和注意力、工作记忆和反应抑制有关的高阶认知功能和信息加工，涉及到自上而下的维持和调节。对左背外侧前额叶进行刺激既可产生抗抑郁，也可增强对疼痛的耐受性。前扣带皮层被认为是参与处理疼痛情感成分的关键脑区，对疼痛产生厌恶、回避的区域。但由于位于较深的部位，难以刺激到。

2.经颅磁刺激

经颅磁是一种比较安全的神经调控的方法，既可使我们大脑兴奋也可以使我们的大脑受抑制。其作用机制简单来说，就是将电变成磁，交变磁场穿过颅骨作用于大脑皮层，在皮层表面产生属于亚惊厥刺激的电流，进一步产生动作电位，改变脑内代谢和神经活动。由于经颅磁运动诱发电位属于亚惊厥刺激，更近一步的话易导致癫痫，因此在刺激前需要做阈值测定——可以刺激M1区观察对侧拇指运动，也可以进行肌电检测。

经颅磁的优点有无创、安全、副作用小、起效快和疗效明确。其中起效快对于临床应用价值很大。此外，经颅磁改变神经可塑性的效果比药物治疗更明确。

由于磁场可以沿着皮肤往下传导，心脏起搏器也是需要特别注意的禁忌症之一。

我们通常讲的精准化精神病学：第一，个体化的药物治疗；第二，精准化的心理治疗，尤其是有循证依据的心理治疗——把人分为不同类型给予不同的心理治疗方式。此外，我们还需要精准化的神经调控，包括空间精准化即精准的刺激定位，时间精准化以及内容精准化。

治疗部位的研究：使用5Hz单组rTMS治疗20例难治性神经病理性疼痛患者，比较M1区、中央后回(S1)、运动前区、辅助运动区这四个刺激靶点的治疗效果。结果显示，刺激M1区组的10例患者获得了持续3个小时的显著疼痛缓解。

治疗频率的研究：对18例各种病因的难治性神经病理性疼痛患者给予单组rTMS治疗，刺激靶点为M1区，比较了10Hz、0.5Hz和假刺激的镇痛效果，结果只有10Hz的刺激产生了显著的镇痛效果。

经颅磁应用的推荐指南里神经性疼痛位于抑郁症之前，均为A类推荐，建议方案中刺激部位为M1区。神经性疼痛相关研究的meta分析中刺激部位也多用M1区，频率多为10Hz高频刺激。

3.应用

脊髓损伤后中枢性疼痛（SCI)：这是最难治疗的疼痛类型，药物和介入治疗疗效均不佳。同样地，与其他神经性病理疼痛相比，rTMS对SCI疼痛无效。

纤维肌痛(FM)：这是一种慢性的，广泛性的疼痛障碍，常伴有僵硬、疲劳，以及一些认知损伤。研究表明，左侧M1区的高频rTMS对生活质量更有效，左侧背外侧前额叶的高频rTMS对疼痛更有效。

TMS循证指南中对于疼痛的对侧初级运动皮质(M1)进行高频刺激，有明确的镇痛效果，且更长的疗程和连续性治疗更有利于镇痛效果。

同类患者对同种刺激的治疗反应个体变异性较大。研究发现这种变异可能和多巴胺D2受体基因型(957C>T)的变异有关，rTMS只对957TT基因型的患者具有镇痛效应。以往基因组学只用于精准药物治疗，如今发现对于TMS治疗疼痛也具有一定指导价值。基因检测可能成为指导临床选择rTMS治疗人群的标准，也可能用来评估神经病理性疼痛患者的预后。

目前重复经颅磁刺激在治疗神经病理性疼痛存在的问题主要是应用较少，靶点和参数的选择经验方案较少，多数实验设计缺少随机和盲法评价。需要聚焦的问题是：1.不同类型的神经病理性疼痛是否需要特异的刺激靶点。2.联合不同刺激靶点或联合不同刺激模式的治疗是否会增强镇痛效应。3.外周和中枢的联合刺激以及新型镇痛手段的合用是否能起疗效。

在此也呼吁更多的多中心随机双盲的大样本证据可以在中国提出。此外，对于前扣带皮层的刺激如何实现，其疗效能否与刺激M1区起到叠加效应，也是需要我们探索的。

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