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大家好，我是复旦大学附属华山医院康复医学科的吴毅，今天非常荣幸能有机会在《脑客中国》直播平台上分享一点临床知识和我在卒中康复治疗中的心得。我今天讲座的题目是：脑卒中患者精准定位与神经调控治疗。我将以几种脑部损伤常见症状为出发点，结合相关的临床病例，简述一些较为有效的治疗方案。
01 大脑的地图：Brodmann图谱
众所周知，当我们的大脑受到损伤后，可能会造成多种脑功能执行异常，常见的如：运动障碍-偏瘫、意识障碍、言语障碍-失语、认知障碍、肌张力异常-增高、吞咽障碍、感觉障碍、平衡与步态障碍等等。
结构决定功能，当大脑结构遭到破坏时，就有可能牵一发而动全身，整个身体都会出现明显的病症表象。康复医学关注的核心其实就是患者的功能障碍恢复问题，我们华山医院康复科通过“精准定位”，找到患者病根所在，做出“精准诊断”，进而真正地做到“精准康复”。
德国神经科学家Brodmann将大脑按行使功能的不同划分成52个区，这也就是有名的Brodmann图谱。为了便于理解和记忆，根据Brodmann图谱，我画了简单的大脑皮质功能区解剖图。大脑皮质主要由额叶、颞叶、枕叶和顶叶组成，结构各不相同，功能也迥然有别。举个例子，若我们以中央沟做分界线，中央沟前面是额叶的4、6、8脑区，主要参与人体运动功能；而1、2、3、5、7功能区与感觉相关；9、10、11功能区与认知有关；17、18、19功能区参与行使视觉功能；与语言相关的是44和45区（Broca区）、42和22区（Wernicke区）；39区是阅读语言中枢；8区是数学中枢。因此，想要深度的了解大脑，就一定要熟记大脑不同区域的结构与功能特点。
02 丘脑：疼痛和意识障碍的病源地
下面我分五个部分来和大家讨论一下，怎么样做到精准定位和精准神经调控。第一部分先介绍一下神经调控部位。要做神经调控，我们首先需要找到一个神经调控靶点。最常见的神经调控部位是丘脑，是间脑中的最大部分。丘脑一般位于第三脑室的两侧，长约四厘米，是一个卵圆形的灰质团，包含丰富的核团和神经传导通路。丘脑是感觉传导皮层下的接受站和中继站，当我们丘脑损伤时，会导致病人感觉障碍或者疼痛。
由于冲动需经过丘脑达到大脑皮层才产生意识，所以丘脑也被称为“意识闸门”，因此意识障碍也与丘脑的损害密不可分。无论是疼痛还是意识障碍，均需要对丘脑精准定位和精准调控，以此来促进患者感觉障碍的改善和觉醒中枢的恢复。丘脑是深部核团，刺激时需注意深度。即使现有的一些手段可能无法完全刺激到丘脑，但我们可以以强刺激或者反复刺激的方式达到良好的治疗效果。
我们举两个通过神经调控技术刺激丘脑改善患者病情的例子。
病例分享
患者，女，47岁。因“脑出血后左侧偏瘫伴左侧肢体疼痛1年余”就诊。CT扫描显示病人右侧丘脑出血，造成左侧肢体偏瘫及疼痛，且影响到睡眠，药物治疗效果不明显。我们先给就诊病人做了体格检查，结果显示病人肌张力良好，达到Ⅳ-Ⅴ级，意识正常，结合CT影像图和病人临床表现症状，确认患者脑出血。由于药物治疗疗效欠佳，我们选择经颅磁治疗。经颅磁治疗效果确切，病人的疼痛减轻，肢体恢复良好。我们再举一个例子。患者，男性，70-80岁。右侧丘脑梗死造成病人出现意识障碍，两个月后来到我们康复医学科就诊。病人发病初始，突然意识丧失、视力模糊，右眼上睑下垂，走路不稳，逐渐出现意识丧失及昏迷不醒。该病人既往具有高血压病史20年，平日服用络活喜降压，血压控制较差。且该病人有近20年的糖尿病史，伴有重症肌无力。入院体格及专科检查时，病人处于微弱意识状态，精神差，心率较快，具有心功能不全的表现。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射敏感，四肢肌张力低，腱反射减退，粗测肌力双上肢3级，双下肢2级，病理反射（-），余查体不能配合。CT及MRI图像显示，病人丘脑多发缺血性梗死、双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区、左侧额叶脱髓鞘病变可能性大，双侧丘脑微出血，双侧胸腔有积液。临床诊断结果为基底动脉尖综合征（TOBS）。定位：双侧丘脑、右侧额叶、脑干（中脑）；定性：缺血性脑卒中；功能诊断：意识障碍、吞咽障碍、言语障碍；同时伴有腹部感染、血流感染、高血压病、2型糖尿病。通过常规治疗（康复训练、站立床、针刺治疗等）以外，对病人进行经颅磁治疗。治疗部位：左侧前额叶；治疗时间：每天一次，每次20分钟；治疗频率：每周治疗五天，连续治疗4周。一个月以后，病人意识逐渐恢复，眼睛功能改善，可自主睁眼，并可慢慢下床做一些康复训练，病人恢复效果特别好。
03 TOBS：可怕的基底动脉尖综合
TOBS是由Calpan于1980年提出的，由各种原因引起基底动脉顶端为中心的5条血管血液循环障碍致缺血性卒中的临床症侯群。受累血管为5根动脉：左右大脑后动脉、左右小脑上动脉、基底动脉。TOBS常引起中脑、丘脑、丘脑下部、脑桥上部、小脑、枕叶和颞叶多发脑梗死，后循环障碍明显。TOBS临床表现主要包括：意识障碍、眼球及眼睑异常和其它症状。
意识障碍——由于TOBS病人双侧丘脑受损，所以常常伴有意识障碍。眼球及眼睑异常:TOBS病人眼球运动障碍、眼震及瞳孔异常是最突出的临床特征。眼球运动障碍以双侧动眼神经麻痹为重要体征，亦可表现为动眼神经不全麻痹。眼睑运动异常也是常见的体征，还可表现为一侧及双侧眼睑下垂。其他症状：TOBS患者也可能伴有视觉障碍、幻视、记忆障碍等特征。
04 精准：贯穿诊疗方案的关键
以上的例子留给我的印象是，针对意识障碍病人，我们首先要精准找到靶点，这是精准治疗的重要前提，也可极大地有益于治疗效果。所以通过上面两个例子我们可以看到，目前对一些康复治疗的病人，我们要做到个性治疗，尽可能的满足治疗个体化、智能化和精准化。科学技术发展日新月异，我们不能总是墨守成规、千篇一律的只用量表来评估病情。一些先进的影像学技术、电生理技术、TMS技术等等，可以帮助我们对神经调控靶点定位更加迅捷精准，只有做到“精准定位”，才能做到“精准诊断”，最终达到“精准康复”的目的。下面我将以我们康复医学科脑功能检测和治疗平台为例，简单介绍脑损伤后神经调控治疗的整体解决方案。
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