【脑客中国】栗克清：rTMS安全指南第三版解读

11月3日晚上20点，由中华医学会精神医学分会精神康复协助组、广东省医学会精神医学分会物理治疗学组和广东省医师协会精神科医师分会康复与物理治疗专业组主办的“2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控”第21期讲座在脑客中国直播平台举办。

本期讲座非常荣幸地邀请到刘铁榜教授进行主持和河北省精神卫生中心栗克清教授进行报告。报告的题目是：rTMS安全指南第三版解读。以下为栗克清教授直播节选：

直播节选（2022.11.3）

1.精神科治疗学思考

精神科治疗现状：ECT虽然作用机制不清，但仍在临床上广泛使用。精神科药物种类越来越多，可选择的余地越来越大，但是实质上锂盐及氯丙嗪以后的药物治疗仍没有突破性进展。最近一些研究基于神经病理学和动物模型选择了一些新靶点，这是一个尝试，寻找更好的解决精神障碍问题的一些方向。那么现代电磁学的发展是否也给我们精神科带来新的治疗希望呢？这是今天着重想和大家分享探讨的。

Choosing Wisely “明智选择”是美国内科医学会发起的一项跨专业的运动，目的是找出对患者尤其是无症状患者不必要、甚至有可能是有害的检测操作或者治疗。这些建议旨在避免或者减少不恰当的药物治疗。美国精神病学协会APA在2013年就发布了针对抗精神病药使用的5项建议。

2.神经调控技术与精准医学

神经影像学的应用可以帮助我们识别某些特定的神经回路作为精神疾病治疗的靶点。定位在某些结构像或者功能像异常的脑区作为治疗靶点，将刺激电极或者线圈放在与疾病相关的大脑结构或者功能区域上。一个典型的例子就是FDA批准rTMS刺激左侧背外侧前额叶皮质来治疗抑郁症。几十年来的神经影像学和生理学研究已经证实了，抑郁症患者左背外侧前额叶皮质的功能障碍。直接刺激左侧背外侧前额叶皮质虽然有效，但是临床上也只能获得轻中度的治疗效果。随着研究的深入，靶点的概念已经发生了一些变化，它不再是某个脑区，而是脑区之间的跨突触的连接。我们现在讲的精准定位包括空间和时间上的精准定位，这就需要空间分辨率高的磁共振以及时间分辨率高的脑电生理技术来实现。

精准定位的神经调控的意义在于实现精准医疗。精准医学的目的是根据个体特征（如遗传学、生理学特征）来为不同个体病人匹配合适的治疗方案。精神疾病是根据症状的诊断来定义和分类的。一个疾病有不同的亚型，不同的疾病有共同的特征。如果我们结合神经影像学和脑电生理学所检测到的神经回路的空间和时间特征，利用生物驱动的方法来识别生物表型，从而实现客观精确的分类以实现精准精神病学的诊断分类，就可以匹配个体化的治疗方案。

我们需要确定空间、时间以及情景这三个维度的作用方式的特征。空间定位通过立体定位系统实现，这个系统通过脑影像学的引导来获得脑回路的精准定位。电磁感应技术的电场建模可以提供每个患者所受刺激的强度和靶点位置的信息，并且来设计这种多靶点电极/线圈，来匹配患者的空间靶向需求。时间精准定位可以通过优化刺激波形，使用特定的时间模式（如大家所熟知的单一频率的rTMS模式或者θ爆发式刺激TBS模式），以及在神经振荡的特定时间使用闭环系统进行刺激来实现。患者所处情景的精确性，可以通过让受试者参加神经认知任务，或者服用相应药物，同时或者随后进行的CBT，控制在某个生物节律下来实现。

3.rTMS安全指南（第三版）解读

第三版国际rTMS安全指南，遵循了前两版指南的内容。更新的重点是设备和脉冲配置的最新技术发展，并为传统和模式化的TMS技术提供新的操作指南。新指南仅对新出现的问题进行了详细探讨。

应用TMS新设备和新刺激模式的安全性（1.新的脉冲设备和刺激波形；2.新的脉冲刺激模式；3.新线圈；4.神经影像学技术在提供TMS安全性中的作用；5、图像引导无框架导航和机器人用于提高TMS安全性）。对于脑结构异常的患者，如中风、肿瘤或多发性硬化症患者，以及刺激运动皮层以外的大脑区域时，应该考虑使用神经影像学技术。神经成像有助于避开这些病变部位，提高安全性。

TMS结合其他设备使用的安全性（1.与MRI结合；2.经颅电刺激tDCS/tACS/tRNS; 3.植入物或不可移出的颅内金属或装置；4.药物）。现有证据表明，在排除了通过TES电极导热或磁感应电流的技术风险后，使用tDCS/tACS/tRNS和TMS/rTMS组合是安全的。

TMS诱发癫痫的情况。使用传统刺激参数和线圈的大量数据显示，即使是在服用中枢神经系统性药物的患者群体中，rTMS诱发癫痫发作的风险也很低，但仍有必要预防可能出现的癫痫发作。

TMS对认知的影响：目前，在健康受试者中TMS在临床研究中的认知方面，似乎没有造成明显的持久知觉或认知不良事件。

儿童和妊娠期妇女等特殊群体的安全性。指南谨慎提出建议，当使用适当的听力保护时，单脉冲和双脉冲TMS对两岁及以上的儿童是安全的。对于两岁以下的儿童，没有关于听力损伤风险的数据，因此可能需要专门的听力保护。此外，对于一岁及以下的儿童，尚无合适的安全数据。

此外，栗克清教授还详细介绍了TMS对听力的影响、在神经精神性疾病患者中应用TMS的安全性、安全表的更新以及操作人员培训与安全性等方面内容。

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