【脑客中国】王端卫：经颅磁深部线圈在精神疾病中的应用与展望

11月24日晚上20点，由中华医学会精神医学分会精神康复协助组、广东省医学会精神医学分会物理治疗学组和广东省医师协会精神科医师分会康复与物理治疗专业组主办的“2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控”第24期讲座在脑客中国直播平台举办。

本期讲座非常荣幸地邀请到山东省精神卫生中心王端卫教授进行报告。报告的题目是：经颅磁深部线圈在精神疾病中的应用与展望。以下为王端卫教授直播节选：

直播节选（2022.11.24）

1.经颅磁刺激治疗精神科应用现况

精神专科的治疗主要是以声、光、电、磁为依托的非侵入性调控技术。在这些调控手段里，磁刺激和电刺激在临床应用、循证依据等方面都更突出。在王端卫教授个人看来，两者相比，更倾向于使用磁刺激。磁刺激与一些千万级设备的技术并列为21世纪四大脑科学技术，一定是有其独特优势的。

从临床视角看，为什么磁刺激的应用越来越广泛，越来越能得到治疗师和患者的认可呢？这是因为磁刺激有以下几个优点：①设备依从性好，对患者的损伤较小，整个治疗过程中基本无特殊不适；②安全性高，目前我们主要在门诊应用，年治疗量大约是四五万人次，而出现风险事件的次数是非常少的；③循证等级高，认可度不断增加，对相关病种的探索度不断扩充；④临床效果得到认可，尤其是对于一些早期轻症、亚健康、儿童青少年相关的一些应用，包括一些产前、产中、产后抑郁焦虑相关的应用，效果是非常明显的。对于一些慢性的精神障碍，疗效上可能不是特别显著，但也有一些患者在接触到这种磁刺激之后而发生了一些生活上的明显正性改变。⑤经济性高，基本无耗材产生。⑥科研价值高，提供了很多融合技术。

2.经颅磁刺激临床应用增效的探索

1.融合心理治疗，开发神经调控的“家庭治疗”。一次磁刺激为主的神经调控治疗大约是20-30分钟，这期间，一个好的治疗师如果掌握相关心理学知识或技能，就可以进行主动的心理知识输入和干预，起到更好的治疗效果。开展神经调控的“家庭治疗”，让父母和孩子一起参与到这个磁刺激过程中，一方面家长通过自身感受理解到我们的治疗对孩子是安全可靠的，另一方面通过这种方式大人的轻微症状也可以得到快速缓解，对孩子的治疗也有一定帮助。

2.多靶区联合刺激。循证指南推荐中，抑郁症A级推荐是高频刺激左背外侧前额叶，B级推荐是低频刺激右背外侧前额叶。有时我们会发现一些患者做高频效果好，一些患者做低频效果好，有时还会发现一些难治性的患者用左高右低联合的时候效果更好。这是有科学依据的，研究发现，难治性抑郁症患者左右半球偏侧化的失联络，也就是说患者的胼胝体可能存在一定问题。而我们的单侧刺激正常情况下可以通过胼胝体作用到对侧的相关区域，因此对于难治性抑郁症患者，进行单侧刺激往往效果不那么明显。

3.增加每日磁刺激治疗频次。首先磁刺激是个物理治疗，其次作用原理是靠时间累积效应来达到治疗效果的。我们都知道一些抗生素药物治疗中，存在着首剂加倍剂量增加疗效的理念。我们大胆地将这个理念运用到了磁刺激治疗中。将治疗次数由一天一次调整至上午一次下午一次，发现一天两次的效果更好。一些应用中又调整至上午两次下午两次，尤其是在大学生抑郁方面，发现疗效显著。再后来又出现了斯坦福加速智能神经调控治疗模式：iTBS模式，一天十次，每次间隔50分钟，连续五天。

4.中枢刺激联合外周刺激。中枢刺激类似于顶层引领，由上而下，外周刺激类似于下级跟着领导走，所以这种上下联合比单一的刺激效果更好一些。例如吞咽功能障碍患者，除了刺激他的吞咽功能区，还可以局部对他进行外周刺激。

5.增加有效刺激脉冲数。我们在刺激过程中要求患者的头皮和线圈紧密相连，但是当采用座椅式的治疗模式时，患者易在治疗过程中感到脖子酸累而活动，线圈和头皮发生偏离而影响到有效脉冲数。这种情况下我们可以配床，在尽可能舒适的情况下进行治疗。当然还可以借助导航技术，从靶区选择到治疗的过程中均达到精准。

6.精准靶刺激区域定位。每个人颅骨形状、脑脊液容量，头皮和颅骨间间隙都不一样。依靠传统颅表学的定位或者10-20脑电系统的定位，会存在一定误差。可以借助磁共振获取个性化头模实现精准定位。

3.经颅磁刺激深部线圈的应用进展

王端卫教授也通过标准磁刺激和深部磁刺激的深度、神经元激活、影响区域、靶点定位等方面区别佐证了其疗效差异。临床往往落后于科研，近两年来临床才逐步讨论到这种深部线圈对我们的影响。在2013年就有研究表明，线圈的大小、结构、形状、刺激强度等因素决定刺激效应的范围、聚焦性、刺激深度，从而与疗效紧密联系。

在2013年FDA就批准了深部经颅磁刺激用于抑郁症治疗。2018年批准用于强迫症，2020年批准用于烟瘾，2021年批准用于抑郁性焦虑。

临床研究显示，深度线圈可对前额叶内侧、下肢运动皮层、前扣带回等部位进行作用，在下肢MEP检测，或者耳鸣、下肢运动功能恢复、共济失调以及强迫症等疾病的治疗中具有更多优势。临床循证也证实，难治性抑郁、躯体形式障碍、慢性疼痛、物质成瘾等方面，深度线圈应用疗效及症状缓解维持时长也具有更大优势。

4.经颅磁刺激治疗应用思考与展望

王端卫教授用八个字：“整体、融合、创新、科学”概括了他对经颅磁刺激治疗应用的思考与展望。

整体（中枢＋外周）：我们更多时候不能头痛一头，脚痛一脚，我们需要考虑到精神症状——中枢问题，又要考虑到伴随的外周情况。目前美国有个SPARC计划，就是利用磁或电刺激外周（神经结或穴位）来达到改善中枢或器官功能的目的。经颅磁刺激属于中枢治疗，起到自上而下的调控作用；外周或盆底磁刺激属于外周治疗，起到自下而上的调控作用。

点击此处，观看直播回放。

往期回顾：

邱昌建：脑功能检测与物理治疗的发展与临床应用 | 2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控 第23期

栗克清：rTMS安全指南第三版解读| 2022年精神病学临床诊疗新技术讲坛-无创脑神经调控 第21期