【脑客中国】脑功能障碍的中西医结合新技术应用病例讨论 | 2024年脑功能检测与调控康复—线上查房 第1期

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会主办的《2024年脑功能检测与调控康复——线上查房》于2024年4月23日晚上8点隆重开播，感谢众大咖云聚于此！第一期由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院和中医智能康复教育部工程研究中心承办。

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专委会秘书长胡瑞萍教授应邀出席并发表开场致辞。会议全程由上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院康复医学科常务副主任张国辉教授主持。

直播节选

2024.04.23

1、轻度认知障碍患者的个体化中西医康复方案

来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的马洁医生、薛炘治疗师通过对轻度认知障碍患者的治疗，分享了自己的心得体会。

这是一位72周岁的女性病人，主诉记忆力减退，后半年呈加重趋势。经过体格检查及康复评定、血常规生化八项、免疫四项、甲状腺功能、头颅MRI平扫、颈动脉/心脏超声、心电图等方式，西医诊断为轻度认知障碍，中医诊断为健忘、痰浊蒙窍型。

随后采用中西医结合的模式，对病人采用功能评估→认知训练神经调控干预→功能改善的康复治疗方案。例如使用个体化TMS。

老师们详细地提到了一项原创性的、基于神经调控的个体化TMS治疗范式，该研究以轻度认知障碍患者为研究对象，首先以个体海马为种子点，利用多模态影像学（DTI，T1、BOLD成像）数据，采用基于结构连接的分割方法，绘制个体“皮质-海马”网络。其次通过功能连接，利用BOLD数据，在脑网络中构建与记忆功能相关的“皮质-海马”环路，使其作为靶向治疗的区域。最后采用皮质与皮质之间的成对关联刺激（ Cortico-cortical paired associative stimulation ,ccPAS）进行治疗，我们需要找到与功能连接最强的海马皮质映射点以确保治疗的有效性，另外，推荐使用导航系统，实现个体化精准刺激“皮质-海马”环路。

经过3个月的治疗，医生对患者进行全套神经心理学评估，短时记忆、长时记忆、线索回忆，注意力、执行功能都有不同程度地提高，患者对于此次治疗也表示十分满意。从治疗后三个月的随访记录来看，患者的短/长时记忆依旧处于稳定状态。

综上，该案例采取的是中西医结合的方案，通过中药进行身体调理，再结合康复——磁刺激、VR、功能训练。其次依照患者本身的病情、生活习惯指定依从性高的康复治疗。最后引入了多模态影像学记录，找到“皮质-海马“脑网络环路，实现精准化刺激。

1.1、病例要点讨论节选

该新型TMS干预方法的思路来源于一篇发表在新英格兰医学杂志上的文章-Mapping Symptoms to Brain Networks with the Human Connectome，该文章的研究人员认为，即使患者的症状相同，其病变脑区不一定相同，病变脑区相同，功能连接也不一定相同，可能是皮质上的问题，也有可能皮质并没有问题，而是皮质间网络出现问题，所以提出了基于环路进行精准化治疗的思路。另外，记忆的存储是呈分布式的，例如视觉记忆存储在视觉脑区，情景记忆存储位于海马区等等，所以在选择刺激靶点时，“环路”更符合记忆过程。

1.2、专家点评节选

上海中医药大学许东升教授首先对于随访的行为提出了表扬：医生团队在治疗后的三个月、六个月进行了随访追踪，该行为在证明临床有效性方面是必要的。第二，教授对康复医师在学习方面提出了自己的见解，医生们应该学会“用药”，而不止是应用当代的新兴技术。第三，关于ccPAS，它常应用于精神类疾病、运动功能障碍方面。对于神经类疾病，无论是轻度认知障碍还是阿尔茨海默病的早期，其病变区域很有可能在海马区，所以对该脑区的干预是必要的。

2、一例难治性脑出血命名性失语患者的中西医康复策略

同样是来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院的团队——郭清娟医生和黄立治疗师，她们则是针对失语方面的研究颇多。

这是一位55周岁的女性患者，通过一系列的检查后定性诊断为脑出血，功能诊断为右侧肢体运动功能障碍-命名性失语，其日常生活活动能力受限，交流受限，职业、社会参与受限。中医诊断为中风病，气虚血瘀症。

初期的三种康复评估：
1. 中西医结合病情评估：①中医辨证分析②DTI及TMS评估
2. 语言及认知功能的量表评估
3. 生活质量及心理的量表评估
中医辨证分析结论如下图所示：

TMS评定具体方法如下图所示：

结合以上的康复评估结果，医生团队决定以“脑网络重塑-由上及下，由下及上”的上下联动、中西医结合神经调控的康复方案，制定了近/远期康复目标。前期需要提高语言命名能力、平衡步行能力以及日常生活自理能力，后期以提高日常生活能力，促进回归社会为主要目标。

针对近/远期康复目标，团队给予了四项治疗措施：中医治疗，低频重复经颅磁刺激，物理综合治疗（音乐治疗/物理因子/PT/OT），言语治疗。

重复经颅磁刺激治疗也是很重要的一环，具体参数如下：

在治疗方面，黄立治疗师也有自己的经验，她提到了关于命名能力的训练方法。针对复述能力的提升，可以采用反复刺激-反应改变神经募集模式；命名和提示方面的改善，则需要通过增强词汇表征的存储强度来达到目的；对于特征提取训练而言，就要改变词汇加工各节段间的连接从而达到提升。

另外，在治疗过程中，还出现了一个问题较为棘手的问题——治疗达到瓶颈怎么办？根据国内外指南推荐语言疗法强度达到了每周≥5小时，而现在每日训练是20分钟左右，一周五天的训练强度。所以针对治疗瓶颈这个问题，医生团队也会在患者耐受的情况下，适当地增加治疗时长，从另一个维度来看，医生们也希望能够将中医更好地与现代科技结合以达到更好的效果。

治疗期间也要记得实时地追踪患者病情走向！治疗师们通过量表去了解语言功能、认知功能、生活质量这三个维度的变化，同时使用弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTI）、TMS得到客观的数据评估。评估过程中也引发治疗师的深度思考。例如，我们的工作能让患者收益多少呢？答案就是循证实践（evidence-based practice，EBP），它包括外部证据/内部证据/个人证据。通过EBP我们可以更加直观、客观地寻找到合适患者的治疗手段。

2.1、病例要点讨论节选

2.2、专家点评节选

中国康复医学会脑功能检测与调控专委会主任委员吴毅教授首先对DTI、TMS的评估手段表达了认可，我们可以通过分析DTI中的传导束判断患者的恢复情况，在经过正确的康复干预后，其传导通路、语言功能都会得到很大的改善。同时通过TMS的阈值改变情况去评估患者状态，这也是可取的。另外教授也推荐近红外脑功能成像技术，因为它具有实时监测功能，在患者进行言语训练的时候，能够实时监测脑血流量的变化。

广州市第一人民医院康复医学科主任兰月教授提到：这份病程长、综合多种功能障碍的病例，在我们临床当中其实有很多这样的存在，所以这是一个很实际且具有参考意义的案例分析。对于循证实践的执行，教授给予了充分的肯定。根据临床实践经验，针对治疗达到瓶颈的问题，教授也提出了”分段治疗“的方法，想要突破瓶颈就需要将二十分钟的治疗时间提高到60分钟，考虑到患者不耐受的情况，我们可以将治疗分为两段或者三段。

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