【脑客中国】意识障碍患者的促醒治疗 | 2024年脑功能检测与调控康复—线上查房 第3期

中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会主办的《2024年脑功能检测与调控康复——线上查房》于2024年7月25日晚上8点隆重开播，感谢众大咖云聚于此！第三期由中山大学附属第三医院承办。

中国康复医学会康复评定专业委员会主任委员胡昔权教授应邀出席并发表开场致辞。会议全程由世界神经康复联合会（WFNR）常委郑海清教授主持。

直播节选

2024.07.25

1、意识障碍诊断及康复目标的设定

来自中山大学附属第三医院的朱博涵医师，临床专长为脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等疾病后功能障碍的康复治疗，尤其擅长意识障碍的评估及促醒治疗。下面是朱医生带来的意识障碍患者促醒治疗的病例分享。

这是一名31岁的男性患者，因“意识不清1月余”入院。患者晨起刷牙时突然跌倒在地，意识不清，呼之不应，伴呕吐大量咖啡色液体，小便失禁。外院头颅CT提示：弥漫性蛛网膜下腔出血和前交通动脉瘤。患者当时处于深昏迷的状态，GCS 4分（E1V1M2），予以止血、脱水、抗血管痉挛、控制血压等治疗，行颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术和双侧脑室钻孔外引流术，予以对症治疗1个月，但患者意识状态未见好转，为进一步促醒及改善意识状态就诊我科。

入院后进行头部CT检查，提示：1.双侧额叶多发缺血变性灶，部分软化，可疑与侧脑室相通；2.双侧侧脑室增宽。意识状态的量表评估，包括昏迷恢复量表修订版（CRS-R）、中国南京持续植物状态评分量表（CNPVSS）、中国持续性植物状态量表（PVS），并进行意识状态的电生理评估、影像学评估及其他康复评估。

根据以上检查及评估，疾病诊断为前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血（经导管颅内动脉瘤裸弹簧圈栓塞术后，恢复期），功能诊断为：1.无反应觉醒综合征（CRS-R 5分，CNPVSS 4分，PVS 2分）；2.日常生活完全依赖；3.社会参与障碍。该患者存在的问题是其主要表现意识障碍。

结合诊断结果及患者的入院诉求：改善患者的意识状态，我们制定了近期康复目标：无反应觉醒综合征→微意识状态-/微意识状态+，远期康复目标：微意识状态-/微意识状态+→脱离微意识状态/清醒。

2、康复计划以及治疗效果

患者的治疗方案包括药物治疗、脑调控治疗和康复治疗，具体方案如下：（1）药物治疗：促醒药物，预防癫痫药物，卒中二级预防、护胃、化痰药物等。（2）脑调控治疗：①经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS)，靶点阳极放枕后粗隆右侧3cm处，阴极放左侧眶上区，电流参数为2mA，刺激时间为20min/次，1次/天，每周5天；②正中神经电刺激（median nerve electrical stimulation，MNS），部位在右腕部正中神经周围，电流参数为15-20mA（视患者耐受情况而定），脉宽300μs，频率40Hz，刺激时间6h/次，1次/天，每周5天。（3）康复治疗：①运动疗法/作业疗法（PT/OT），目的是改善肢体运动、预防关节痉挛、促醒等，包括双侧肢体被动关节活动度训练、肌肉牵伸训练、感觉刺激训练、气动手套训练、神经肌肉电刺激；②语言疗法（ST），目的是改善口颜面感觉及运动功能，包括口颜面感觉刺激、被动运动训练、吞咽神经肌肉电刺激、膈肌电刺激；③心肺康复，改善胸廓活动度和咳嗽能力，减少痰液，包括体位管理、电动起立床训练、呼吸机训练。

经康复治疗和护理后，患者在出院时已由原来的无反应觉醒综合征恢复到脱离微意识状态，功能活动和认知功能得到改善，实现了康复的目标。

出院3月后随访时患者可独立正常行走以及进行简单交流（如发出一些声音、比耶）。

3、意识障碍的评估和治疗

意识障碍的评估方法有很多，包括行为学评估、神经电生理技术和影像学技术。

行为学评估主要是量表评估，其中CRS-R量表是目前国际上评估意识障碍的金标准。

意识障碍的评估方法还有神经电生理和影像学技术，在本病例中采用的是事件相关电位（event-related potential，ERP）和PET-CT。

意识障碍的治疗方法有无创性和有创性神经调控技术，在本病例中采用的是tDCS和MNS。

4、病例要点讨论节选

第一：意识障碍的评估方法有多种，在临床该如何选择？

第二：意识障碍除药物治疗外的神经调控技术又该怎么选择？

第三：如何判断意识障碍患者的预后？

5、专家点评节选

广州市第一人民医院兰月教授首先肯定了该病例的治疗方案，中枢神经调控和外周神经的刺激相结合，从中枢调控外周，从外周调控中枢，这两者的结合是该病例分享中值得学习的一点。第一，对于意识障碍的评估，除了神经电生理技术，功能性近红外光谱技术亦可用于意识障碍的评估，它不受电刺激的干扰，便携性强，可广泛应用于各种临床环境中。同时，把TMS和脑电结合，观察患者在TMS刺激后脑电的变化来判断脑功能的状态，也是一种好的意识障碍评估方法。第二，关于神经调控技术，在我院主要使用经颅磁刺激，采用全脑兴奋刺激的模式，可以达到比较好的临床效果。

复旦大学附属华山医院吴毅教授认为，第一，意识障碍最常见、最简单的评估是量表评估，脑电，静息态功能磁共振成像也是很好的选择，PET-CT对于判断病人的代谢、植物状态、能不能醒及多长时间醒也是很好的方法。第二，经颅磁、经颅电、低强度聚焦超声都是非常好的，最主要的是靶点的选择。第三，对于如何判断患者的预后，可以从患者的年龄、性别、疾病的情况（原发病、治疗是否及时、出血量、手术、神经调控等）进行判断。

END

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