中国康复医学会脑功能检测与调控康复专业委员会主办的《2024年脑功能检测与调控康复——线上查房》于2024年9月24日晚上8点隆重开播，感谢众大咖云聚于此！第五期由厦门市第五医院和厦门大学附属第一医院联合承办。
中国康复医学会康复治疗专业委员会副主任委员何晓阔教授应邀出席，发表开场致辞并全程主持本次会议。
来自厦门市第五医院的黄吉莉医生，是中国康复医学会创伤康复专业委员会委员，也是厦门市医学会神经调控专业委员会委员。下面是黄医生带来的一例心脏刀伤致意识障碍患者康复促醒治疗的案例分享。
患者，男，18岁，在校生，于2023-12-10在校期间因打架斗殴被他人刀刺中胸部至昏迷，急送“厦门某医院”就诊。在急诊科发现血压降低至34/29mmHg，HR 42次/分，在急诊抢救室立即行胸外按压及全麻下“胸心脏破口修补术”(具体不详)，术后转icu给对症循环支持治疗，呼吸机辅助呼吸。2023-12-15行“经皮扩张气管切开术”，于2024-01-23停用呼吸机辅助呼吸，改用高流量吸氧。
患者在ICU中一直处于昏迷状态，病程中多次痫性发作，反复肺部感染、尿路感染，四肢肌张力逐渐增高有肢体挛缩畸形，便秘与腹泻交替等并发症；病程中咬肌痉挛至口舌咬伤病史，严重时可至颞下颌关节脱位；神经内外多次会诊给予药物对症治疗。胸心外科医生经心脏影像、超声、电生理等检查，确定患者心脏刀伤对心功能无明显影响，无进行特殊处理。该院多次组织多学科会诊，结合患者病情，考虑患者缺血缺氧脑损伤较重预后不佳，可能处于长期植物人状态，建议将患者转入康养机构。家属及医院2024-2-9请我科会诊评估患者意识状态。
会诊情况：
会诊时发现患者呼之不应，对疼痛刺激不睁眼，强烈疼痛刺激可见双上肢屈曲，双下肢伸直；四肢各关节被动活动困难，左侧口角可见破溃（追问病史ICU护士诉患者偶左侧口角剧烈抽动咬伤所致）。
GCS评分：4T（E1M3VT）。
短程脑电图：爆发-抑制。
CRS-R评分（2024-02-09）：1分；昏迷。
丘脑皮质动力模型：A型，在Delta频段出现明显波峰。
预后判定：
追问病史，该院医生因患者反复出现癫痫发作、四肢肌张力高等，给予患者多种药物镇静：氯硝安定、右美托咪定注射液、咪达唑仑等。患者使用药物后未再有癫痫发作情况。
会诊建议：
1. 逐渐减少镇静药物用量；
2. 进一步完善长时程脑电图（判断患者是否存 在睡眠觉醒周期以及在脑电图记录过程中予以患者多种类型刺激，观察脑电反应）。
在减镇静药后，检测患者24小时动态脑电图，发现患者存在睡眠觉醒周期，以慢性波节律为主，闪光刺激枕区脑波无变化；疼痛刺激时可见顶区慢波频率增快。
2024-2-19转我院我科治疗，转入时使用微量泵盐酸右美托咪定注射液泵入（NS48ml+右美托咪定0.2mg，4ml/h泵入）；氯硝安定2mg tid。查体：生命体征稳定，留置气切套管，留置鼻肠饲管，留置尿管。
一、量表评估
格拉斯哥昏迷量表GCS评分：8分（E4M3V1）。
改良后昏迷恢复量表CRS-R：5分：听觉1+视觉0+运动1+言语1+交流0+唤醒度1。
中国持续性植物状态量表（Chinese Vegetative State Scale，CVSS）：2分：执行命令0+语言0+肢体运动1+眼球运动0+吞咽1+情感反应
评定结果：无反应觉醒综合征。
诱发电位：视觉诱发电位、听觉诱发电位和上肢正神经体感诱发电位：各波均可分化，但波幅较低，潜伏期延长情况。
失匹配负波（mismatch negativity，MMN）：0.78μV。提示无反应觉醒综合征。
颅脑CT提示：缺血缺氧性脑病CT表现。
1、常规治疗
药物治疗：①应用促醒药物：金刚烷胺；②逐渐减少至停用镇静药物：右美托咪定、氯硝安定。
非药物治疗：①感官及环境刺激疗法；②高压氧疗；③音乐疗法；④针刺疗法：醒脑开窍针刺法。
2、神经调控方案
转移训练、运动训练、作业治疗、吞咽治疗、物理因子、呼吸康复。
肺部感染、痉挛康复治疗。
二、治疗进展
三、出院时患者情况
1、拔出鼻饲管，经口进食（2024.04.10）
2、拔管气切套管（2024.04.08）
3、意识转为清醒（2024.04.01）MMSE：9/30；MOCA；
4、遗留视力障碍
5、监护下可行走
6、明显构音障碍
慢性意识障碍患者在癫痫或肌张力高情况下大量使用镇静剂情况下，建议使用长时程脑电图，可避免误诊；并且在脑电图中尽量需要完善疼痛刺激、闪光刺激；
局部肌张力障碍，使用过多药物增加意识障碍加重，该病人咬肌痉挛通过超低频得到一个明显改善；
病程中我们使用丘脑动力模型定量观察，并结合crs-r量表存在正相关；
病人虽然在视觉传导通路正常，但存在皮质盲这种特殊情况，需要更加精准的评估来明确对刺激治疗反应性。
首都医科大学宣武医院神经内科副主任宋海庆教授认为，根据患者的脑功能状态、脑实质的存活情况，进行实时的评估和手段干预，逐步促醒，特别是结合了神经电生理的手段，更好地去看跟觉醒有关的一些神经环路、神经功能的存留，这些对于改善患者意识状态是非常重要的。另外，更丰富、更精准的手段在临床诊断和临床状态评估的基础上，能更好地了解脑功能变化趋势，适时给予神经调控治疗及其他康复治疗，这些对恢复脑功能网络是非常重要的。未来的促醒模式，包括促醒机构的建立，可以纳入更多更专业的手段及团队。
厦门大学附属第一医院神经外科科主任谭国伟教授认为，对于意识障碍患者的促醒，手术只是治疗手段之一，经颅磁刺激等神经调控方法都有其相应的特点及作用。在治疗方面，从外科学角度来说有脑深部电刺激（DBS）和脊髓电刺激（SCS），DBS是调控意识的神经环路的水平，作用在神经核团。病人更适合用DBS还是SCS，要根据病人的具体情况，神经受损的部位、神经通路的情况来选择。
华中科技大学同济医学院附属同济医院康复医学科副主任刘雅丽教授认为，对于意识障碍的病人，在早期能够更精准地进行评估，初步判断预后的价值，对于精准康复治疗的干预和评估是非常重要的。在患者状态平稳的时候，他们多半采用神经调控的方式进行治疗，联合传统康复治疗。丘脑皮质动力学，对于如何找到适应征、适应性，更精准地进行神经的康复，尤其是意识障碍、重症患者的康复，怎样来选择评估手段、观察指标，用更加精确的手段来进行康复治疗，减少不必要的经费付出是非常重要的。
END
往期精彩节选
【脑客中国】脑功能障碍的中西医结合新技术应用病例讨论 | 2024年脑功能检测与调控康复—线上查房 第1期
【脑客中国】吞咽功能障碍的迷走神经刺激技术 | 2024年脑功能检测与调控康复—线上查房 第2期
英智科技
在线沟通，请点我在线咨询
咨询热线：
0755-21611741
客服qq：
2083990141
