深部经颅磁刺激治疗强迫症时抑郁症状的变化

强迫症（OCD）影响着约1-2%的人口，并导致患者存在严重的痛苦和不同领域的功能障碍，并且带来巨大的社会负担。目前，强迫症的有效一线治疗方法是具有暴露和反应预防的认知行为疗法（cognitive behavioral therapy, CBT）、5-羟色胺再摄取抑制剂药物疗法（serotonin reuptake inhibitor, SRI）或其联合治疗。然而，大约20 %的个体对联合治疗没有反应，当单独使用CBT或SRI时，反应率可能甚至更低。对于在一线干预后仍有症状的患者，深部经颅磁刺激（deep transcranial magnetic stimulation, dTMS）成为一种治疗选择。且在2017年，FDA就已经批准DTMS可用于治疗强迫症。

强迫症与其他精神疾病高度共病，最常见的是抑郁症，在多达40 %的强迫症患者中同时发生。在使用CBT治疗的过程中，抑郁症状往往与强迫症症状同时改善，尽管抑郁症不是干预的主要目标。对强迫症和抑郁症状的时间或中介关系的研究表明，两者之间存在双向关系，因为先前的强迫症症状水平会影响随后的抑郁水平，反之亦然。为了充分了解共病强迫症和抑郁症之间的复杂关系，以便确定每次的重点治疗疾病，探究不同的治疗方式是重要的。dTMS对抑郁症状的影响是否会类似于CBT仍有待研究。

该研究于2023年发表在期刊Journal of Affective Disorders（IF=6.533）上，作者为Orri Smarason等人，文章名称Depressive symptoms during deep transcranial magnetic stimulation or sham treatment for obsessive-compulsive disorder。

01 研究方法

受试者

  本研究是对一项治疗试验数据的二次分析，原试验共有94名22-68岁主要患有强迫症的成年人参与。原试验为一项前瞻性、双盲、安慰剂假对照、随机临床试验。试验在11个多中心（美国9个，以色列1个，加拿大1个）进行。研究包括3个阶段：3周的筛选阶段、6周的治疗阶段（共6周29次治疗，前5周每天治疗1次，一周5次，第6周治疗4次）和4周的随访阶段。受试者按照1：1的比例随机分配到DTMS组和假刺激组。

DTMS

  DTMS刺激部位为双侧背侧内侧前额叶皮层（Medial prefrontal cortex, mPFC）和前扣带回（anterior cingulate cortex, ACC）。DTMS刺激频率为20Hz，刺激强度为100%RMT，串刺激时间为2s，间隔时间为20s，每次治疗共50串，2000脉冲。假刺激组采用相同的刺激参数，产生相似的头皮感觉。每次治疗前两组患者均接受3-5 分钟的个体化症状激发。

个体化症状激发

  根据之前的研究，在每次治疗前进行3-5 分钟个体化症状激发，以激活相关神经元通路。在第一次评估时，临床医生根据患者的主要强迫症症状，开发了一份个性化的强迫症症状激发列表。激发是为了引起患者中等程度的痛苦（即，在1-10分的视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）中，评分达到4到7分之间）。一旦得分达到，患者就被要求在治疗期间继续思考这种特殊的强迫性。为了保持强迫性的唤醒，在治疗开始后3-5分钟内，提醒患者继续思考激发事项（例如，“请继续思考脏把手”）。

评估

  强迫性的严重程度采用耶鲁-布朗强迫量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS）进行测量。采用汉密尔顿抑郁评定量表（Hamilton Depression Rating Scale, HDRS- 21）评估抑郁的严重程度。一共进行了7次测量。

  然而，两个变量之间稳定的、交叉滞后的关系不被支持。一个症状领域中的变化不能用于预测另一个症状领域。

03 研究结论

  通过使用RI-CLPM来检查接受dTMS的患者的强迫症和抑郁症之间的关系，我们发现，尽管强迫症和抑郁症状在治疗期间均显著改善，但一个变量对另一个变量稳定的因果影响尚未确定。即，虽然在CBT治疗强迫症期间，抑郁症状普遍得到改善，且这在dTMS研究中得到了证实，但尚不清楚这是否是强迫症症状改善的直接结果。因此，当使用dTMS治疗强迫症时，虽然抑郁症状可能会降低，但应该全程监测，如果需要，应采取额外的干预措施。

  值得注意的是，本研究是在治疗难治性人群中进行的，这意味着本研究结果可能不适用于治疗初期的患者或强迫症症状较轻的患者。

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