创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder, PTSD）是一种精神障碍，是指在经历或目睹一个或多个实际死亡，或受到死亡、严重伤害或各种威胁后，造成的延迟出现并长期持续的一种精神状态。PTSD的急性症状包括持续的侵入性回忆、避免与创伤有关的刺激、认知和情绪的负面改变、过度觉醒以及对创伤提示的高警觉状态，具有潜伏性、异质性，大大增加了其诊断以及治疗的难度。目前针对PTSD的药物治疗并不是很有效，导致至少1/3的患者的症状没有得到缓解。神经刺激治疗方法，尤其是经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation,TMS）的使用被证明是治疗PTSD的有效的方法。
2023年空军军医大学杨群教授团队联合西京医院，探究了间歇性θ爆发式刺激(intermittent theta burst stimulation, iTBS）模式和传统重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS）治疗创伤后应激障碍的有效性，将相关成果《Effects of intermittent theta-burst transcranial magnetic stimulation on post-traumatic stress disorder symptoms: A randomized controlled trial》发表在期刊 Psychiatry Research（IF=11.3，2023年）
01 研究方法
选取75 名年龄在 18 到 55 岁之间的参与者，他们的创伤后应激障碍量表(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion,PCL-C)得分至少为50分。参与者以1:1:1 的比例被随机分组，接受rTMS（n=25)、iTBS (n=25)或假刺激组(n=25)，连续三周接受15次经颅磁刺激治疗（周一至周五，每天一次）。且三组患者性别、年龄、受教育年限没有显著差异。试验刺激方案如下：
iTBS组（英智TMS，型号：M-100 Utimate）
rTMS组 （英智TMS，型号：M-100 Utimate）
假刺激组 （英智TMS，型号：M-100 Utimate）
临床评估
创伤后应激障碍量表(The PTSD Cheeklist-CivilianVersion,PCL-C )，该量表要求被试根据自己在过去的一个月被问题和抱怨打扰程度打分，分5个等级，1“一点也不”、2“有一点”、3“中度的”、4“相当程度的”、5“极度的”。累计各项的总分（17一85），分数越高，代表PTSD发生的可能性越大。
创伤后成长评定量表（Posttraumatic GrowthInventory, PTGI），该量表包括新的可能性、人际关系、个人力量、精神变化和对生活欣赏5个维度21个条目，采用Likert 6级评分，得分越高代表创伤后成长水平越高。
02 研究结果
实际完成试验的iTBS组22例、rTMS组20例,假刺激组21例。三组患者干预前（T1）（性别、年龄、教育程度、教育水平、PTSD和PTGI评分）的人口统计学和临床变量，差异无统计学意义。
1、在总体干预结束（T2）时，iTBS组的平均PCL-C评分从67.86下降到39.68，rTMS组从65.21下降到39.13，假刺激组从67.66下降到59.66到59.09。干预结束1个月（T3）后，PCL-C平均总分分别进一步下降到31.86、35.47和43.61。在整体干预结束（T2）时，iTBS组的平均PTGI评分从52.31增加到72.77，rTMS组从49.47增加到72.95，假刺激组在整体干预结束时的平均PTGI评分从49.14增加到58.47。
2、此外，干预结束后一个月（T3），LSD-t检验表明，两个治疗组的受试者比假刺激组反应明显更好。iTBS组和假刺激组之间PCL-C总分的平均差异为10.32，rTMS组和假刺激组之间为10.18。iTBS组和假刺激组之间PTGI总分的平均差异为14.36，rTMS组和假刺激组之间PTGI为9.454。iTBS组和rTMS组之间疗效没有显著差异。iTBS组和rTMS组之间PCL-C的平均差异为0.13，iTBS组和rTMS组之间PTGI的平均差异为4.911。
03 研究结论
iTBS和rTMS 组的PCL-C和PTGI评分与假刺激组有显著差异。两个积极治疗组之间 PCL-C 和 PTGI 评分没有显著差异。iTBS治疗持续时间较短，能有效改善PTSD症状，与rTMS疗效无显著差异。在先前的研究就发现使用高频刺激右侧背外侧前额叶皮质(DLPFC)是治疗PTSD最有效的方法，其机制可能是TMS可以调节前额叶和海马区的兴奋性，从而改善相应区域的脑功能。此外，TMS 可以调节脑源性神经营养因子的水平因子，促进神经元的形成和突触的可塑性，以及加速海马体刺激部位的新陈代谢。在某种程度上，它可以逆转PTSD患者大脑中发生的异常病理和分子变化。近年来随着神经影像学的发展，发现患有 PTSD 症状的个体大脑区域之间的功能连接发生了变化，例如杏仁核和海马之间的功能连接增强，杏仁核的活动更强，以及在处理创伤相关刺激时右额叶的激活更强。TMS 可以通过创建功能连接来部分调节杏仁核等区域，这可以增强恐惧消除等。TMS促进恐惧的消除可能是PTSD 症状改善的重要原因之一。
这是第一项比较 iTBS 治疗与 10 Hz rTMS 和假刺激对照的随机对照临床试验，验证了iTBS 和标准 10 Hz rTMS 在 减少 PTSD 症状方面都是有效的。与标准的 10 Hz rTMS 相比，iTBS 治疗 PTSD 具有相似的疗效和可接受性，而 iTBS 的治疗时间要短得多。因此，iTBS 具有提高机器应用效率、减少等待时间和潜在降低成本的优点，值得推广用于 PTSD 症状的干预。但本项研究也存在一些局限性，首先未能使用很好的创新实验设计来减少 TMS 的非特异性影响以及还需要大样本量的类似研究。其次是靶点定位的精准度，本研究使用“标准 10–20 EEG 系统”“手部运动热点”规则定位，一些研究表明这可能是次优的方法，可能无法为所有患者找到最佳治疗位置。借助脑影像导航技术定位可以精确定位到靶点。第三，没有纳入生物标志物或其他生物学方面，这会有助于准确理解为什么TMS对PTSD症状很重要。第四，该研究没有将TMS与诱发PTSD症状相结合，因此可能导致整体疗效没有达到最优。第五，该研究没有采用深部刺激线圈。鉴于杏仁核和海马体之间功能连接的增强，使用深度刺激线圈可以通过创建功能连接来直接调节杏仁核等区域，这可以增强恐惧消除。总的来说这项研究为TMS治疗创伤后应激障碍发展提供了新的证据。未来的研究需要进一步阐明机制，优化参数，并探讨 iTBS 在 PTSD 中的治疗潜力和疗效。
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