专家共识 | 躯体痛苦障碍临床诊疗专家共识

01 概述

定义

BDD以持续存在躯体症状为特征，患者对躯体症状痛苦体验深刻并过度关注这些症状，进而产生反复就医行为，引起个人、家庭、社交、教育、职业及其他重要领域的功能损害。虽然可能有客观存在的躯体疾病导致或促发躯体症状，但是患者对疾病的关注明显超过躯体疾病本身的性质及其进展程度，适当的医学检查及来自医生的合理解释并不能减轻患者的过度关注和担心。BDD常涉及多种躯体症状，但在个别情况下，也以单一症状为主，如疼痛或疲劳。

流行病学特征

躯体痛苦障碍作为ICD-11新修改的分类名称，缺乏终身患病率、现患病率等资料。由于诊断标准和评估工具不同，既往文献报道的患病率有很大差异。据以往针对MUS、SD或SSD的研究，BDD在普通人群、初级保健机构和临床各专科的患者中均普遍存在，国内外整体患病率在5%~35%，女性高于男性。国内综合医院门诊患者SSD的患病率为33.8%，心身门诊约超过一半的患者符合SSD的诊断，常与焦虑和抑郁障碍共病。患者通常表现为反复的就诊经历、高就医需求、过度的医疗检查、高误诊率和严重的医疗经济负担。

02 诊疗现状

躯体痛苦障碍的识别情况

BDD的诊断率和识别率均较低。目前，大多数BDD患者多见于初级保健、急诊和综合医院的非精神科门诊，即使就诊于精神科门诊的患者，其治疗依从性也较差，约有1/3的患者辗转于不同医生之间，普通内科医生对“功能性躯体综合征”的诊断率仅有10%。国内研究显示，BDD患者主要就诊科室为神经内科、心内科、消化科、中医科等。

03 临床特征

患者存在一种或多种痛苦的躯体症状，部分患者对自身症状难以具体描述。最常见的是消化系统症状，如上腹疼痛、呃逆、反酸、呕吐、便秘或腹泻等；其次是心血管系统症状，如心悸、胸闷、气短等；还可表现为单一或多部位疼痛症状，如头痛、不典型面部疼痛、脊背疼痛、盆腔疼痛等，疼痛性质可为钝痛、刺痛、酸痛及胀痛等；以自主神经紊乱症状作为主要或者伴随症状也较常见，如面部发热或潮红、出汗、口感、恶心、沉重感、紧束感、肿胀感等。但上述症状均缺乏相应程度的器质性病变基础。

BDD患者首诊通常在综合医院非精神科。患者躯体症状顽固、持久且不典型，为明确病因往往不惜代价反复就医，对治疗的反应和依从性较差，常频繁换医院和医生，尝试各种方法进行治疗。在此过程中，含糊、不明确的诊断和治疗，常导致医患关系紧张甚至恶化。

BDD患者可出现抑郁和焦虑情绪，但通常继发于躯体症状之后。其情绪症状或是因为对躯体症状无法找到病因而过度担心和恐惧，或是在反复检查后无法得到确切答案而产生的悲观、沮丧，也有因性格基础的易感性出现易激惹或愤怒。

04 诊断、鉴别诊断与评估

诊断要点

一种或多种躯体症状，令患者感到痛苦，并影响患者的日常生活；对症状的过分关注或与实际躯体疾病严重程度不成比例的关注，患者因躯体症状反复不必要地就医；适当的医学检查和医生的合理解释不能缓解患者对躯体症状的过分关注和担心；对躯体症状的过分关注和相关痛苦导致个人、家庭、社会、教育、职业等方面的功能损害；躯体症状的状态持续存在（不一定是同种症状，可以发生变化），至少持续数月。

鉴别诊断

诊断首先需要排除躯体疾病，尽管有些患者未能找到明确或相应程度的器质性病变证据，但在诊断时仍需慎重，毕竟医学的认识是有限的，一些躯体疾病的早期也可表现出非特异性症状，要客观地分析检查结果，充分排除潜在的器质性疾病。抑郁障碍和焦虑障碍的患者可出现躯体症状，而BDD也常伴有抑郁和焦虑情绪；但抑郁障碍患者的症状以心境低落为主要临床表现，患者不否认自己的情绪症状，对躯体症状的求治心情也不像BDD患者那样强烈和迫切；焦虑障碍患者的焦虑症状更为丰富，对躯体症状的焦虑和过度担心只是其众多焦虑症状的一部分。

评估工具

躯体不适综合征检查表（bodily distress syndrome，BDS）是专为BDD开发的评估量表，其中文版在门诊患者中具有较好的信效度。其他针对SSD或BDD的评估工具还包括患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ-15）、怀特利指数（Whitely index，WI）、简要疾病感知问卷（the brief illness perception questionnaire，BIPQ）和数字评定量表（numerical rating scale，NRS；包括症状强度和症状对日常活动的干扰两个方面）等。其中，PHQ-15使用最为广泛。

05 治疗

治疗原则

重视医患关系，与患者建立良好的医患联盟，谨慎判断和处置患者的躯体和精神症状，适当控制患者的检查和治疗需求，选择恰当的治疗方法，推荐采用药物治疗、心理治疗、物理治疗等联合治疗方式。

*本文将证据水平分为四级，推荐级别分为三级。证据水平：Ⅰ级，至少2项足够样本量的双盲随机对照试验（randomized clinical trial，RCT），最好是安慰剂对照试验，和/或具有高质量的meta分析；Ⅱ级，至少1项足够样本量的RCT试验，和/或具有宽泛置信区间的meta分析；Ⅲ级，前瞻性非随机对照试验、病例报告或高质量的回顾性研究；Ⅳ级，专家建议/共识。推荐级别：A级，已证实或一致公认，专家组有统一认识；B级，有关证据/观点倾向于有用或有效，具有合理性，专家组有小争议；C级，已证实和/或公认无用或无效，不推荐使用。

药物治疗

尽管提倡心理治疗，但药物治疗仍是临床中治疗BDD最常用的干预方法。无论是否共病焦虑和抑郁障碍，药物治疗仍是有效的手段之一。患者更容易接受药物治疗，可能因为患者认为自己确实“有问题”，为终于可以接受治疗而感到宽慰。

推荐意见：

① 对于BDD患者：推荐首选TCAs类药物如阿米替林（I级推荐，A级证据）；SNRIs类药物，包括度洛西汀、文拉法辛（I级推荐，A级证据）；SSRIs类药物如氟西汀（I级推荐，A级证据）；植物制剂类抗抑郁药推荐使用圣约翰草提取物（I级推荐，A级证据）。

② 对于抑郁症、焦虑症所致躯体疼痛或躯体症状：推荐首选SNRIs类药物如度洛西汀、文拉法辛（I级推荐，A级证据）；SSRIs类药物如帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰（II级推荐，B级证据）以及NaSSAs类药物米氮平（III级推荐，B级证据）。对于伴有急性焦虑的患者，可联用苯二氮䓬类药物治疗（III级推荐，B级证据）。

③ 对于TCAs类药物禁忌或SSRIs类药物治疗不佳患者，推荐首选SNRIs类药物度洛西汀、文拉法辛（I级推荐，A级证据）、米那普仑（III级推荐，B级证据），或联用普瑞巴林治疗（I级推荐，B级证据），5-HT1A受体部分激动剂如丁螺环酮、坦度螺酮（II级推荐，B级证据）。

④ 对于伴有偏执状态、情绪不稳等症状的患者，推荐联用小剂量抗精神病药物如奥氮平（III级推荐，B级证据）、喹硫平（IV级推荐，B级证据）治疗。对于以胸痛、心慌等心脏症状为主的患者，推荐适当联用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔（IV级推荐，B级证据）。

物理治疗

BDD的神经生物学机制异常是重要的发病环节，神经调控技术在解释发病机制及改善相关症状上体现出一定优势。研究发现，重复经颅磁刺激（Ⅱ级/ B级）能有效改善难治性抑郁症患者的躯体疼痛和抑郁症状，患者治疗反应良好，对心因性运动障碍也有一定治疗作用。一项RCT研究，肯定了重复经颅磁刺激对功能性震颤的治疗价值。有病例报告显示，高频重复经颅磁刺激能显著改善SSD患者的躯体症状和抑郁焦虑情绪，其安全性较为可靠，可较快速地缓解症状。

推荐意见：

① 对于BDD患者：推荐首选重复经颅磁刺激治疗（II级推荐，B级证据）；联合应用针灸疗法（II级推荐，A级证据）或迷走神经刺激（III级推荐，B级证据）有助于减轻症状。

② 对于难治性的严重BDD，推荐在评估身体状况和避免禁忌证的情况下应用无抽搐电休克治疗（III级推荐，B级证据）。

心理治疗

心理治疗主要包括认知行为治疗（cognitive behavior therapy, CBT）、基于正念的治疗方法、心理动力学治疗、身体导向的心理治疗（body-oriented psychotherapy, BoPT）、情绪觉察和表达治疗（emotional awareness and expression therapy, EAET）等。

推荐意见：

对于BDD患者，心理治疗中首选认知行为治疗（I级推荐，A级证据），生物反馈治疗（II级推荐，B类证据）与催眠治疗（III级推荐，B级证据）对躯体症状也有明显疗效。

06 总结与展望

在当前临床工作中，因为BDD的临床表现复杂多样，部分临床医生难以明确区分BDD与躯体疾病、焦虑或抑郁所致躯体症状。本专家共识在基于ICD-11诊断，对BDD的临床症状、诊断条件与评估方法进行了归纳总结，为临床医生确定诊断提供了明确的参考。对于BDD的治疗，本专家组从药物治疗、物理治疗与心理治疗3个方面，对以往的治疗方案进行检索、总结、评估证据等级，最终确定了严谨的推荐意见，为未来治疗BDD提供了有效的方案。BDD往往给患者带来极为痛苦的体验，通过本专家共识，可以让临床医生加深对BDD的认识。对于非精神科医生，可依托本专家共识进行参考，避免患者在多个科室反复就诊，加深痛苦体验；对于精神科医生，可以更明确BDD的诊断，采取有效的治疗方案。