2024CANMAT重性抑郁障碍指南（一）｜治疗方案选择和改善治疗反应的循证建议全面解析

前言

加拿大情绪和焦虑治疗网络(The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments, CANMAT) 重新评估了2016 年发布的管理重性抑郁障碍（Major Depressivw Disorder, MDD）的循证指南。自16年起，新的研究不断涌现，更新的MDD治疗方案也出现了。此次2024年的更新，CANMAT检索了2015年1月1日至2023年5月31日期间发表的系统综述和荟萃分析，将他们系统地做了文献探讨，为医疗保健专业人员提供了评估和管理MDD的最新循证推荐。指南中使用了修改过的GRADE判级方法，并将治疗推荐等级以证据强度进行分级。

我们节选了指南中关于选择初始治疗方案的选择（包括心理治疗和药物治疗），以及当患者对初步治疗反应不佳时应采取的必要步骤。我们将深入探讨选择有效治疗干预的指南，并讨论选择辅助用药的标准。

1. 如何选择MDD的治疗方案？

1.1 初始治疗方案的选择

CANMAT建议根据重性抑郁发作(Major Depressive Episode, MDE）的严重程度来决定初始治疗方案。

1.2 心理治疗的推荐汇总

一线心理治疗的最佳剂量是 12 至 16 次治疗（2级证据）。增加心理治疗的频率会产生更好的结果。与每周一次的治疗相比，每周两次针对抑郁障碍的 CBT 和 IPT 治疗疗效更好（2级证据）。

1.3 抗抑郁药推荐与副作用汇总

当开始 MDD 药物治疗时，处方医生可以选择 31 种抗抑郁药，其中 17 种被认为是一线治疗药物，因为在安慰剂对照随机对照试验中，有强有力的证据支持其安全性和有效性。对安慰剂对照试验和主动对照试验的网络荟萃分析证实，这些抗抑郁药均比安慰剂更有效。考虑到疗效、潜在的不良反应、临床表现、成本和患者偏好，抗抑郁药的首选可以是任何一线抗抑郁药。临床医生在开药时应进行心理教育，包括讨论风险和益处、效果的时间进程，以及破除有关药物使用的错误观念和误解。

2. 当患者病情未见好转时应怎么做？

2.1 导致治疗反应不佳应考虑的因素

在现实世界中，大约一半的 MDD 患者在接受 8 周的抗抑郁单药治疗后达到反应（症状严重程度降低 50% 以上），而约三分之一的患者症状完全缓解；接受第二次药物治疗的未缓解患者中，只有四分之一的患者会达到缓解。对于第一次治疗的患者，缓解率较高，但几乎一半的患者在接受抗抑郁治疗 6 个月后不会达到缓解。因此，治疗反应不足是一个常见的临床挑战。多种临床、共病和药物因素可能导致治疗反应不足。

2.2 选择辅助药物的推荐

选择辅助药物需要考虑包括疗效和耐受性，同时选择辅助药物时需要考虑辅助药物和继续使用的抗抑郁药的疗效和耐受性。各种辅助药物的副作用差异很大，还应考虑潜在的药物相互作用。