世界镇痛日｜经颅磁刺激缓解疼痛的方案和相关机制

国际疼痛学会将每年10月的第三个周一设立为“世界镇痛日”，今年的世界镇痛日是10月21日。

疼痛是一种不愉快的感觉和情感体验，常伴有实际或潜在的组织损伤。据统计，全世界约有20％的人正忍受着慢性疼痛的折磨。经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation, TMS）是一种无创的神经调控方式，通过改变大脑皮质兴奋性、改善脑血流量、激活或抑制疼痛感知区域、改变神经可塑性、影响下丘脑-垂体-肾上腺轴的活动以及调节神经递质和炎症因子等多重机制缓解疼痛。在慢性疼痛、神经性疼痛等领域，TMS技术已经取得了显著的治疗效果。此外，在2019年国际临床神经生理学联盟（IFCN）发布的《基于循证医学证据的TMS治疗指南》中，高频rTMS刺激对侧M1区治疗神经病理性疼痛为A级推荐。因此，TMS是一种有效的改善疼痛的治疗方法。下面由小编来给大家分享针对不同适应症的TMS用于镇痛作用的方案：

偏头痛

刺激方案：

采用iTBS模式，靶点为枕叶皮质。

可能机制：

（1）TBS短时的刺激即能引起皮质兴奋性的改变，并且这种改变能持续到刺激结束后至少20～30 min。

（2)TBS可能会影响偏头痛神经学说中皮层扩散抑制（cortical spreading depression,CSD）的形成和传播，从而减少偏头痛的发作。也可能会影响偏头痛三叉神经血管反射学说中激活脑血管周围三叉神经末梢的过程，影响患者疼痛的传递通路。

（3)TBS通过调节某些兴奋性或抑制性神经递质受体活性从而引起突触后Ca²⁺浓度变化，进而诱导LTP或LDT样效应，改善突触可塑性，治疗偏头痛。

糖尿病性周围神经痛

刺激方案：

可能机制：TMS可提高人体运动皮层细胞的发放率，增强可塑性过程，从而引起皮质脊髓兴奋性的变化，从而抑制疼痛传递通路和伤害性感觉运动反射（RIII）。

带状疱疹后神经痛

刺激方案：

可能机制：刺激M1区可通过皮质-丘脑环路兴奋丘脑，从而抑制痛觉信号从脊髓丘脑通路传递。

脊髓损伤后神经痛

刺激方案：

可能机制：TMS刺激运动皮层的镇痛机制取决于改变运动皮层区域的活动并诱导其可塑性变化，以及其投射到大脑中涉及疼痛处理的部位，如丘脑核、前扣带回皮层和脑干丘脑周围灰质。

缺血性卒中后慢性疼痛

刺激方案：

可能机制：TMS治疗具有镇痛优势，这可能是由于局部产生电流后，刺激中枢释放内源性阿片肽物质，同时对受损的神经元细胞进行修复，以达到治疗卒中后疼痛作用。

纤维肌痛

刺激方案：

可能机制：DLPFC是通过直接调节皮层下和皮层通路来调节痛觉的一个关键区域，此外，DLPFC 在多个认知、情感和感觉网络中发挥作用，可以改善纤维肌痛的多个症状，包括情绪和疲劳。

原发性三叉神经痛

刺激方案：

可能机制：rTMS作用于大脑皮质，通过调节神经传导和递质分泌对三叉神经产生影响，改善面部活动。

舌咽神经痛

刺激方案：采用iTBS模式，靶点为舌咽神经。

可能机制：外周磁刺激通过干扰外周冲动传导、激活大传入神经纤维、调节外周神经和背根神经节、作用于内源性阿片能通路以及激活脊髓和脊髓上抑制机制来产生镇痛效果。

复杂性区域疼痛综合征

刺激方案：采用iTBS模式，靶点为指浅屈肌。

可能机制：外周磁刺激能够自下而上的增加流向大脑的本体感觉信号，从而影响神经可塑性以及疼痛和运动控制机制。

腕管综合征

刺激方案：

可能机制：刺激正中神经可能通过环路投射到感觉运动皮层，调节皮质-脊髓运动指令，增加本体感觉输入，从而增加皮层兴奋性，改善运动表现。

神经根型腰椎病

刺激方案：

可能机制：外周重复磁刺激显著减轻腰神经根病变所致的疼痛，肌电图指标也明显改善，其可能的机制是末端神经再支配或神经发芽。