IF=10.5| 不同θ爆发式经颅磁刺激方案治疗精神分裂症：一项系统回顾和Meta分析

研究背景

θ爆发式经颅磁刺激(Theta burst stimulation, TBS)是一种混合性刺激模式，是5Hz丛状刺激，每一丛内可有多个脉冲，丛内的脉冲刺激频率为50Hz的高频，3个脉冲为一丛，连续重复频率5Hz的丛状刺激称为cTBS，间歇性的TBS称为iTBS。在临床研究中，TBS被证明可对突触可塑性产生更持久的影响，起效时间比rTMS方案更短。TBS的独特优势使得临床研究者可以在短时间内通过增加刺激次数来压缩总治疗时间，同时可能提供更持久疗效。

目前来说TBS刺激治疗精神分裂症的有效性和安全性尚不清楚。不同TBS模式刺激不同脑区靶点的作用效果不一样，为了探究哪种TBS刺激方案治疗成人精神分裂症最有效。日本藤田医科大学Taro Kishi团队开展了一项新的系统综述及Meta分析，以探讨TBS刺激治疗在精神分裂症患者的有效性和安全性，并将相关研究成果发表于《JAMA Network Open》（ IF=10.5 , 2024年10月 ）。

研究方法

本综述采用系统综述和元分析首选报告项目（PRISMA）指南进行。

文献来源

从Cochrane Library、PubMed和Embase数据库中检索了2024年5月22日之前发表的研究成果。

纳入标准

(1)已发表和未发表的任何TBS刺激治疗的随机对照临床试验

(2)包括精神分裂症谱系障碍、其他精神病性障碍或两者兼有的随机对照临床试验。

评定指标    

临床有效性：

阴性症状改善（阴性症状评估量表[SANS]和阳性与阴性综合征量表[PANSS]阴性分量表评分）、总体症状改善（PANSS量表评分）、阳性症状改善（阳性症状等量表评分）、PANSS一般精神病理学量表评分、 抑郁症状改善（卡尔加里精神分裂症抑郁等量表评分）、焦虑症状改善（汉密尔顿焦虑量表评分）和整体认知功能改善（精神分裂症认知等量表评分）。

安全性：

全因停药率、不良事件所致停药率、头痛发生率、头晕发生率。

研究结果

最终共纳入符合标准的30项随机对照试验。

图1：研究流程图

研究特点

研究共纳入1424名患者（平均年龄为40.5岁，44.3%为男性）；26项研究仅包括精神分裂症患者，10项研究包括以阴性症状为主的患者，19项研究使用假刺激线圈作为对照。

共纳入9种TBS刺激方案，刺激模式及刺激靶点如下：

cTBS刺激部位包括左初级运动皮层、左颞顶叶皮层、左和右颞顶叶皮层、右下顶叶；

iTBS刺激部位包括小脑蚓部、左侧背外侧前额叶、右侧背外侧前额叶、左侧额下回、左侧辅助运动区。为了便于分析，本次的荟萃分析排除了iTBS刺激左侧额下回，因为目前没有关于这种TBS治疗方案的数据。

网络元分析结果

阴性症状

结果显示iTBS刺激左侧DLPFC的疗效优于其他TBS方案。iTBS刺激左侧DLPFC中真刺激组的阴性症状评分改善明显高于假刺激组。

此外，iTBS刺激左侧DLPFC，优于刺激小脑蚓部。

图2：阴性、阳性和总体症状以及阳性和阴性综合征量表（PANSS）一般精神病理学量表的森林图

抑郁、整体认知、焦虑症状

结果显示iTBS刺激左侧DLPFC的疗效优于其他TBS方案。iTBS刺激左侧DLPFC中真刺激组的总体症状评分、PANSS一般精神病理学量表评分、抑郁症状评分和焦虑症状评分和总体认知功能评分的改善明显高于假刺激组。

阳性症状

结果显示任何TBS方案的真刺激组与假刺激组之间阳性症状评分变化无显著差异。其原因可能是该研究纳入的刺激靶点均为浅表皮层脑区，未刺激到相关病理性的深层脑区。

最近的一项磁共振成像研究发现，电休克疗法可能会减轻精神分裂症患者的阳性症状，但不会减轻阴性症状。电休克疗法可优先靶向边缘脑区，如海马旁回/海马体，从而减轻精神分裂症患者的阳性症状。这些结果表明，可通过深部经颅磁刺激可刺激包括边缘系统在内的深层脑区改善精神分裂症患者的阳性症状。

安全性

任何TBS方案真刺激组与假刺激组之间全因停药率、不良事件所致停药率、头痛发生率和头晕发生率的变化无显著差异。

图3：抑郁、整体认知、焦虑症状和全因停药的森林图

成对元分析结果

iTBS刺激左侧DLPFC的成对元回归分析显示，与接受较低抗剂量的精神病药物患者相比，接受较高剂量抗精神病药物患者的阴性症状评分改善更好。

虽然本系统综述中纳入的大多数研究没有报告锥体外系症状的严重程度；但是，接受高剂量抗精神病药物的患者可能经历了锥体外系症状。精神分裂症的阴性症状可分为原发性和继发性。原发性的阴性症状是精神分裂症固有的，而继发性的阴性症状与其他因素有关，如药物不良反应（即锥体外系症状）。经颅磁刺激可能通过减轻锥体外系症状来改善精神分裂症患者的继发性阴性症状。未来进一步研究iTBS改善抗精神病药物相关的锥体外系症状是非常有必要的。

此外，iTBS刺激左侧DLPFC的成对元回归分析显示，与试验期间脉冲数较少的研究相比，试验期间脉冲数较多的研究对疗效的影响更大。最近，使用斯坦福神经调控疗法(Stanford Neuromodulation Therapy, SNT)治疗重性抑郁症得到较好的疗效。SNT是一种在静息态功能性MRI（FCMRI)指导下的加速、高剂量iTBS治疗方案，具有时间短，高效缓解症状的特点。未来也有必要考虑加速iTBS治疗精神分裂症。

结论

这是第一个比较各种TBS治疗方案在精神分裂症患者中的疗效、可接受性、耐受性和安全性的系统综述和网络荟萃分析。研究结果显示，iTBS刺激左侧DLPFC与治疗精神分裂症的改善相关，特别是对阴性、抑郁和焦虑症状和认知障碍，同时也具有良好的可接受性、耐受性和安全性。然而，其他TBS方案与精神分裂症症状的改善没有关联。

总的来说，iTBS刺激左侧DLPFC有可能成为一种新的治疗精神分裂症患者的方法。未来还需要一个大规模的随机对照临床试验来证实这一结论。最终结果也为TBS刺激治疗在精神分裂症中临床应用提供更全面和有力的证据。