突破强迫症治疗瓶颈：深部磁刺激治疗强迫症的荟萃分析

强迫症（obsessive-compulsive disorder，OCD）是一种以强迫思维和/或强迫行为为主的精神障碍，遗憾的是，即使接受了药物和心理治疗，仍有40-60% 的患者会存在残留症状，且部分患者尝试过各种治疗后没有表现出任何改善(难治性强迫症)。因此我们目前迫切需要能广泛应用的其他疗法，如经颅磁刺激和其他物理疗法。

美国食品药品监督管理局(FDA)已于 2018 年批准使用深部经颅磁刺激(Deep transcranial magnetic stimulation, dTMS)治疗OCD。与常规TMS不同，dTMS采用“柔性”线圈技术，可形变完美贴合不同结构的颅脑、有效刺激大脑深部核团、不受大脑皮层萎缩影响、刺激范围广可多靶点同时刺激，多症状同步治疗、即使头部位置发生偏移，也可保障治疗效果。

尽管dTMS治疗OCD的疗效评估研究始于 2015 年，但迄今为止尚未发表关于其疗效和耐受性的荟萃分析。因此，山东省戴庄医院李坤主任团队和杭州市第七人民医院邓伟教授团队旨在进行荟萃分析，通过结合相关的 随机对照研究(randomized controlled trial, RCT)来评估 dTMS 治疗 OCD 的有效性。

方法

数据库：

PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library

时间截至2024年2月

研究标准：

随机对照试验

dTMS干预

真伪刺激对照或其他疗法对照

结果为反应率、缓解率或量表评分

评估工具为耶鲁-布朗强迫量表(Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale, Y-BOCS)或临床疗效总评量表(Clinical Global Impression, CGI)量表

英文文献且可获得全文

患者标准：

根据 DSM-IV 或 DSM-V 标准被诊断患有强迫症，或者 Y-BOCS 评分为 ≥20，并且符合难治性强迫症的标准。

结果 

共检索3095项研究，有4项RCT符合纳入标准。

从纳入研究中获得的原始数据

四项 RCT 研究共包括 252 名患者，其中 3 项研究使用 H7 线圈，1 项研究使用双锥线圈。

基于 Yale-Brown 强迫症量表的治疗后的反应率

基于 Yale-Brown 强迫症量表的治疗后一个月的反应率

与伪刺激对照组相比，真 dTMS 治疗显著提高了治疗后及治疗后一个月的反应率。亚组分析结果表明，与对照组相比，使用 H7 线圈的真 dTMS 产生了显著疗效。然而，双锥线圈没有观察到显著的症状改善。

当使用 H7 线圈或双锥线圈时，真伪刺激组间的脱落率没有显著差异。真刺激的脱落率在 2.44% 到 12.5% 之间，而伪刺激组的脱落率在 6.7% 到 25% 之间。纳入研究中没有出现严重不良事件，常见副作用为头痛、疲倦和头皮不适。

结论 

dTMS 可直接干预神经回路

OCD 中皮质-纹状体-丘脑-皮质回路的功能障碍已得到证实，而 内侧前额叶(medial prefrontal cortex, mPFC)和前扣带回(anterior cingulate cortex, ACC)是其中的关键组成部分。相较常规线圈，H7 线圈能够激活更深的脑区，深度可达 6-8 厘米，其中包括 mPFC 和 ACC，dTMS 可直接调节神经回路来改善 OCD 的核心病理特征。

抗抑郁和认知功能改善

以往研究表明，OCD 患者经常表现出认知缺陷和并发抑郁症，这可能导致治疗效果受限。值得庆幸的是，dTMS 已被证明能够增强 OCD 患者的情绪和认知能力，强调了它在治疗心理健康方面的巨大前景。

安慰剂效应

所纳入RCT研究中，对照组接受伪 dTMS 治疗，结果显示，对照组治疗后反应率为 9%，在治疗结束后一个月的反应率约为 20%。以往研究发现安慰剂效应随着研究发表年限而持续增加，同时样本量与安慰剂效应之间存在正相关，这可能与公众逐渐接受 TMS 以及物理治疗概念的普及化相关。以上结果表明，在临床治疗中适当促进安慰剂效应有助于最大限度地提高疗效。