神经重症患者的神经电生理监测与评估专家共识（2024版）（上）——NICU常用神经电生理检测技术及原理

神经电生理监测对各种病因所致的神经重症患者的病情评估和转归预测有重要意义。目前，国内神经重症患者的神经电生理监测技术普及不够广泛，监测水平存在差异，缺乏相关的共识和规范。本专家共识结合了全国神经电生理及神经重症医学专家意见，从神经电生理技术和应用两个方面给出了13条专家意见。这里带大家了解共识提及到的NICU常用神经电生理检测技术及原理的相关内容。

NICU常用神经电生理监测技术及原理

（一）脑电图EEG 

1、记录方法

EEG仪器至少需要32个或更多通道的放大器。推荐使用有同步qEEG（包括振幅整合EEG、功率谱、时频图及爆发抑制定量分析等项目）处理和分析软件。

由于神经重症患者的EEG监测可能要记录较长时间，如果记录时间>12h，至少每12小时应检查1次EEG记录质量，以识别和纠正电极和其他伪差；每日检查患者头皮和电极，防止电极压伤皮肤或引起感染，松动的电极重新安置妥当。

术后患者如头皮有破损、血肿、引流管或切口等，应避开上述部位，同时注意左右电极位置尽量对称。

如局部有颅骨缺损，应记录缺损部位的位置、范围及电极编号，以便在分析EEG时识别缺失的导联。

2、普通EEG判读

3、qEEG

qEEG是应用数学分析方法来表征EEG信号，用于监测癫痫发作、周期性和节律性模式、预警脑缺血以及评估抗癫痫药物反应等，也用于总结EEG数据在较长时间内的趋势，并寻找EEG的细微变化。因此，qEEG参数通常被称为“趋势”。

推荐意见 1

推荐使用连续脑电图（continuous EEG，cEEG）监测结合qEEG参数进行重症患者的疾病诊断、病情评估和预后预测。（1B）

（二）诱发电位EP

1、躯体感觉诱发电位SEP

重症患者SEP通常采用正中神经SEP。刺激正中神经时，阳极放置在桡侧腕屈肌和掌长肌之间，腕部远端横纹的近端2 cm处，阴极放置在阳极近端2 cm处。记录电极、参考电极具体放置位置见表2。

刺激频率设定为1~5Hz、刺激强度水平设定为5~25 mA，带通设定为10~2000 Hz，波宽设定为0.1~0.2 ms，每侧检测进行两轮重复，验证结果可靠性。

建议在昏迷发生48h后，麻醉药物停用至少6h后进行SEP记录。

建议使用有四个通道的设备记录正中神经SEP的四个主要成分（N9、N13、P14、N20）。

建议每个中心从健康检查者中得到的潜伏期的平均值+2.5个标准差来确定正常上限。

如果SEP的振幅<0.2 μV，并且与背景噪声无法区分，则可以认为该SEP波形不存在。

与较高的SEP振幅相比，较低的SEP振幅提示预测更差，但缺乏相关临界值的证据。

同时，要注意排除病例可能有临床下周围神经损伤，确保N9正常存在，注重疾病前后的对比。

推荐意见 2

SEP在神经重症患者脑死亡判定和预后评估方面有一定价值，推荐其用于评估危重患者体感通路的功能完整性。（1B）

2、脑干听觉诱发电位BAEP

BAEP 头皮记录通常以头顶电极（Cz）为阳极，耳垂或耳屏前（Ai、Ac）为阴极。

建议使用插入式耳机产生100 μs的无过滤的交替性咔嗒声，以消除传声器电位。强度设置在80~90 dB之间，在整个检查过程中保持稳定。对侧耳使用骨传导白噪声掩蔽噪声，强度设置在 60~70 dB之间。

听觉刺激的频率建议在14~19 Hz。带通设定在100~1500 Hz之间 ，并且需要至少2次1500到2000个刺激的试验，以确保每个峰值的再现性。建议信号放大显示速度为0.2 μV/min，总记录时间窗为10 ms（1 ms/min）。

在NICU环境下进行BAEP判读时，需要评估耳蜗和听神经的完整性，加强患者前后结果的对比，排除病例可能有临床下周围神经损伤。耳蜗和听神经可能因缺血受损丧失功能，听神经可因迷路骨折而损伤，都可导致 BAEP的Ⅰ波和之后各波缺失。因此，通过 BAEP记录评估脑干功能前提是存在Ⅰ波。脑干功能障碍可引起Ⅲ峰和Ⅴ峰缺失或延迟，Ⅲ~Ⅴ峰和Ⅰ~Ⅴ峰间间隔延长或Ⅰ/Ⅴ幅度比降低（<0.5），以及波形消失。

BAEP可一定程度上评估脑干的功能状态，但是大脑缺血缺氧后昏迷患者通常存在，因此评估昏迷程度的价值不高。但是，在外伤性脑损伤中BAEP存在是一个预后良好的指标。应用 BAEP时常需要重复进行，以提高其预测价值。

推荐意见 3

BAEP 可评估整个听觉通路的完整性，推荐临床上常用 BAEP来预测意识障碍患者的转归。（2B）

3、视觉诱发电位VEP

在NICU中，VEP记录可利用图像或闪光刺激视网膜，在头皮记录到电信号。

记录电极放置在枕外粗隆上4~5 cm（记为Oz）处，在其左右两侧各4~5 cm处需放置针状电极，记为O1和O2；参考电极建议放在耳后乳突区域或者前额。

光刺激强度应该设定为达到最大波幅所需要的最小光强度8000 Lx。光刺激持续时间为10~20 ms，闪光刺激的频率应该<4Hz，常用频率1Hz，刺激频率大，波幅越小。

单侧视网膜受刺激时，冲动向两侧枕叶皮质投射，产生两侧对称性的VEP。正常VEP波形是一个三相复合波，临床将P100作为可靠的波形参考。颅内压增高会对视神经的传导造成影响，因此，VEP可通过电位信号的变化间接推测颅内压的变化。同样，在VEP结果判读时，应注意患者前后结果的对比，排除病例可能有临床下周围神经损伤。

4、事件相关电位ERP

ERP反映了听觉、视觉、体感等认知过程中大脑的神经电生理变化，是一种特殊的脑诱发电位。其电极放置同标准EEG，不同的刺激模式称为“范式”，通过不同范式可以引出不同的ERP 成分，目前最常用的是Oddball范式。

（三）神经传导和针极肌电图

神经传导和针电极肌电图是评估周围神经系统疾病的关键技术，以诊断前角或神经根病、神经丛病、周围神经病、神经肌肉接头病、肌病等下运动神经元单位疾病。危重症周围神经病、肌萎缩侧索硬化、重症肌无力、严重肌病等疾病可引起呼吸肌瘫痪而导致患者进入NICU。这些技术常规方法可见《肌电图规范化检测和临床应用共识修订版》。但在NICU入室检查中应注意：

（1）由于NICU各种电子设备导致电噪声过多，因此肌电图仪器应电隔离（单独电转换器，使用同轴电缆），尽量关闭患者所连接电子设备，另接地线，检查者和患者不要接触到金属床。

（2）任何体外或临时起搏器均不进行肌电图或神经传导检查，以避免电击伤。

（3）锁骨下或颈内静脉置管，或肘部置管，应选择对侧肢体检测。

（4）患者因深度镇静无法配合自主收缩，则尽量减少丙泊酚等剂量；由于电噪声导致感觉神经传导数据异常，可选择逆向法或双侧对比。