神经重症患者的神经电生理监测与评估专家共识（2024版）（下）——神经电生理监测在神经重症中的应用

神经电生理监测对各种病因所致的神经重症患者的病情评估和转归预测有重要意义。目前，国内神经重症患者的神经电生理监测技术普及不够广泛，监测水平存在差异，缺乏相关的共识和规范。本专家共识结合了全国神经电生理及神经重症医学专家意见，从神经电生理技术和应用两个方面给出了13条专家意见。这里带大家了解共识提及到的神经电生理检测的应用。

神经电生理监测的应用

（一）昏迷程度评估与转归预测

准确评估神经重症患者意识状态对制定治疗方案有很重要的价值。目前临床上常用的指标有失匹配负波（mismatch negative，MMN）、N20、脑干听觉诱发电位（brainstem auditory EP，BAEP)、N100和EEG等。

评估神经重症患者意识状态的常用指标

推荐意见 4

推荐MMN监测用于昏迷患者清醒的预测有重要价值。（1A）

推荐意见 5

推荐BAEP、N100与SEP用于评估昏迷患者的预后（1B），如需预测患者的语言能力保留情况，建议监测ERP的N400和P600（2B）。

推荐意见 6

对于 NICU 意识障碍患者，考虑通过EEG对临床转归作出判断。（2B）

（二）反应颅内压水平

1、EEG

EEG是大脑皮质表面锥体细胞层产生的兴奋性和抑制性突触后电位的总和。EEG显示慢波减少可以反映治疗药物在降低颅内压和减轻脑水肿方面有较好的治疗效果。EEG出现爆发性抑制提示颅内压突然升高，颅内压达峰和恢复的时间分别与爆发抑制持续时间和时间间隔直接相关。qEEG功率谱分析中位数频率和δ比值［压力指数（PI）］与颅内压呈正相关性。EEG中β波的频率变化一定程度上可以反映脑血流量及颅内压的变化。

推荐意见 7

qEEG用于监测颅内压变化趋势或降低颅内压治疗药物疗效的判断和管理具有一定的临床意义，但存在不可靠性。对于不适合进行有创颅内压监测者，可考虑应用qEEG监测来反映颅内压情况。（2B）

2、SEP

SEP振幅显著降低（振幅降低>38%，直至完全消失）与颅内压升高有关，虽然SEP提供的皮质功能评估不如EEG广泛，但是SEP的稳定性可以补偿和整合EEG的可变性及其对镇静状态的高敏感性。建议EEG联合SEP监测作为颅内压监测的补充工具，对于无有创颅内压监测的患者来说具有一定价值。

推荐意见 8

对于神经重症患者建议行qEEG联合SEP监测作为颅内压监测的补充工具。（2B）

3、VEP

VEP中P100潜伏期延长与颅内压升高呈正相关，当颅内压高于300mmH2O（1 mmH2O=0.0098kPa）时，这种相关性更密切。VEP可与经颅多普勒超声（TCD）联合用于颅内压监测。

VEP的局限性包括：由于VEP值的测量依赖视觉通路，因此不适用于视网膜或视神经损伤等视觉通路损伤的患者；另外，VEP难以进行连续监测；在正常人中，VEP的潜伏期、振幅和波形范围很广，因此VEP作为颅内压变化的标记时需警惕VEP的个体差异。

推荐意见 9

建议VEP中P100波潜伏期用于无创颅内压监测；对于视觉通路损伤的患者，不推荐使用VEP监测颅内压。（2B）

（三）非惊厥性癫痫持续状态的鉴别

非惊厥性癫痫持续状态（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）是一种与EEG上持续发作性放电相关的行为，持续时间超过10 min或60 min内总时间≥20%。NCSE严重影响NICU患者预后，且容易被漏诊或误诊，因此明确是否存在NCSE非常重要。

推荐意见 10

在NICU，对存在不明原因的意识障碍或癫痫持续状态已被控制但意识未恢复的患者推荐采用cEEG进行脑电监测，排查NCSE的存在。（1B）

NCSE的EEG特性表现多种多样，这些波形可能在不同的脑区出现，也可能在整个脑部广泛分布。目前NCSE的EEG诊断依据萨尔兹堡标准，详见表3。有多个国际上的临床回顾性研究证明了萨尔兹堡标准的准确性。由于有时NCSE患者仅表现为EEG改变而无临床发作，此时仅凭EEG 改变不足以支持NCSE诊断，因此实际工作中往往需结合静脉应用抗癫痫药作为NCSE的诊断性治疗，即静脉注射苯二氮䓬类药物，若发作未终止可重复静脉注射相同剂量的苯二氮䓬类药物。如果EEG结果或临床症状没有改善，则添加另一种非苯二氮䓬类抗癫痫药物，并进一步观察EEG和症状改善情况。

推荐意见 11

明确NCSE诊断推荐使用萨尔兹堡标准。（1B）

（四）镇静水平评估

镇痛、镇静是NICU治疗的重要组成部分，而镇静水平通常根据经验或临床表现来评估。主观镇静评分很难对神经肌肉阻滞药物或对任何刺激均无反应的镇静患者进行评估。为此，上述患者临床上使用脑电技术来辅助进行镇静水平的客观评估，其中运用在NICU中最常见的脑电技术主要包括：双频谱指数（bispectral index monitor，BIS），qEEG。

 推荐意见 12

鉴于BIS和qEEG具有高特异度、中等灵敏度的特点，推荐将其作为镇静术中及术后基础监测，与镇静量表等检测联合进行神经电生理监测，以用来判断患者的镇静水平，以及调整患者的镇静药物用量，减少患者镇静后的并发症。（1B）

（五）脑死亡判定 

脑死亡判定是NICU重要的工作内容之一。脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能的不可逆转的丧失，表现为不可逆性深昏迷、脑干反射消失和无自主呼吸。我国脑死亡判定标准规定，脑死亡患者需首先通过临床判定，然后应用辅助检查技术进行确认。脑死亡判定中电生理学监测的标准：要求EEG、正中神经短潜伏期SEP和TCD三项检查中至少满足两项才能进行确认。

（六）重症周围神经病监测

对于表现快速进展的肌无力患者，可导致呼吸功能衰竭。部分患有严重系统性疾病如败血症或多器官功能衰竭患者在NICU可出现新的神经肌肉疾病，如重症相关性神经病（CIP）或重症相关性肌病（CIM），这些疾病可导致患者脱机失败或神经损伤。因此对于NICU以运动功能障碍为著的危重症患者，可以进行以下检测：

（1）根据瘫痪症状选择四肢运动神经传导，F波和H反射；

（2）低频重复刺激和高频重复刺激；

（3）根据瘫痪症状选择针电极肌电图，观察自发电位、运动单位电位和募集电位；

（4）根据NICU条件试行感觉神经传导检查，由于电噪声、感觉神经传导易出现异常；经过以上检测，并根据患者的病例分析，分析肌电图结论而诊断神经肌肉病的诊断和程度。

推荐意见 13

对临床拟诊神经肌肉病（下运动神经元）的患者在病情需要时可进行床旁神经传导、重复电刺激和针极肌电图检查。（1B）