经颅磁刺激（TMS）治疗慢性疼痛的效果如何？

慢性疼痛是疼痛的主要成因之一，其影响患者的日常功能，并常常伴随着疼痛。根据ICD-11的定义，慢性疼痛是指持续或复发3个月以上的疼痛。在慢性疼痛综合征中，疼痛可能是唯一的或主要的主诉，需要特殊的治疗和护理。^[1]

最近，国际临床生理学联盟（IFCN）发表TMS临床应用指南，将高频rTMS刺激对侧运动皮层治疗神经性疼痛列为A级推荐，高频rTMS刺激左侧M1区或DLPFC用于改善纤维肌痛患者的生活质量或疼痛列为B级推荐，^[2]2018年中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组发表<重复经颅磁刺激治疗专家共识>，推荐使用rTMS 高频刺激疼痛区域对侧皮层运动区( M1) 用于治疗慢性神经痛，rTMS 低频刺激枕叶用于治疗偏头痛( 美国食品和药品监督管理局批准) ，rTMS 高频刺激 l-DLPFC 或运动皮层用于治疗非神经性疼痛，如纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征Ⅰ型。^[3]

TMS治疗慢性疼痛的安全性

TMS刺激的安全性已得到广泛证实，其非侵入性的治疗方式也使得该疗法在各种适应症上的扩展。已报道的最严重的并发症是癫痫发作，这些并发症的发生大多是因为不遵守推荐的刺激参数，或者是在服用已知会降低癫痫发作阈值的药物（三环类抗抑郁药、抗精神病药、茶碱、可卡因、酒精、苯丙胺、MDMA[3,4-亚甲二氧基-N-甲基苯丙胺]）的病人身上。在健康人中，TMS后的癫痫风险小于1%，而在有癫痫病史的病人中则增加到1.4%。

此外，在有颅内植入物的病人身上进行TMS，可能会导致这些植入物的加热或磁化，使其功能受损。因此，TMS在装有DBS（脑深部刺激）电极、耳蜗植入物或动脉瘤夹的病人中是相对禁忌的，而在装有钛植入物或含有铁磁合金的植入物的病人中则比较安全。其他报道的不良反应包括组织毒性、听力障碍、持续的局部疼痛、一过性头痛或TMS线圈应用时的不适感、认知能力受损、精神症状和生物学改变。^[4]

[1] Treede RD, Rief W, Barke A, et al. Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the International Classification of Diseases (ICD-11). Pain. 2019;160(1):19-27. doi:10.1097/j.pain.0000000000001384

[2] Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018) [published correction appears in Clin Neurophysiol. 2020 May;131(5):1168-1169]. Clin Neurophysiol. 2020;131(2):474-528. doi:10.1016/j.clinph.2019.11.002

[3] 李达, 许毅, 安建雄. 重复经颅磁刺激治疗专家共识[J]. 转化医学杂志, 2018, 007(001):4-9.

[4] Young NA, Sharma M, Deogaonkar M. Transcranial magnetic stimulation for chronic pain. Neurosurg Clin N Am. 2014;25(4):819-832. doi:10.1016/j.nec.2014.07.007