经颅磁刺激技术作为一种新型的物理诊疗技术，其安全性和有效性受到了广泛的关注。目前，已有大量循证医学的临床试验证明了其有效性，随着经颅磁刺激在临床应用得越来越越广，了解经颅磁刺激在使用过程中的禁忌症和注意事项变得至关重要。
经颅磁刺激（TMS）治疗禁忌症
国际临床神经生理学联盟（IFCN）颁发的关于重复经颅磁刺激（rTMS）的安全指南，指南中对经颅磁刺激在使用过程中的禁忌症和注意事项进行了说明。
1. TMS/rTMS的唯一绝对禁忌症是存在与放电线圈紧密接触的金属硬件（如耳蜗植入物、内部脉冲发生器或药物泵）。在这种情况下，有可能导致此类植入设备出现故障。注：人工耳蜗植入包括植入耳蜗的电极、磁铁、环形天线和头皮下的电子芯片。
2. 当TMS线圈附近有电极或植入物时，应进行风险分析以评估过热的可能性。由银和金制成的电极具有很高的导电性，而且会大幅升温，有可能导致皮肤烧伤。50 ℃持续100秒或55℃持续10秒的温度都可能导致皮肤烧伤。金属脑植入物也会发热。脑组织温度超过43℃会造成不可逆损伤。
3. 评估植入物是否显著受力和/或位移。TMS脉冲产生的磁场对铁磁物体产生吸引力，对非铁磁传导物体产生排斥力。因此，一些头部植入物可能会因经颅磁刺激而受力甚至移位。
4. TMS的电磁脉冲也会损坏线圈附近的电子植入物。体外研究表明，经颅磁刺激线圈距离2-10 cm可导致深部脑刺激（Deep brain stimulation, DBS）植入脉冲发生器（implanted pulse Generator, IPG）功能异常，而距离小于2 cm可导致IPG永久性损伤。
5. rTMS诱发癫痫发作的风险极低。即使对于正处于服用中枢神经系统相关药物的患者群体，治疗过程中，只要遵从传统刺激参数和使用合适的线圈，患者出现癫痫的可能性也微乎其微。但是对于有①个人癫痫病史（未经治疗的患者过去有一次或几次发作），或接受过治疗的患者；②脑血管性、创伤性、肿瘤性、感染性或代谢性病变，即使没有癫痫病史，也没有使用抗惊厥药物；③服用可能降低癫痫发作阈值的药物，而没有同时服用可能防止癫痫发作的抗惊厥药物；④睡眠剥夺和酗酒的人群，需要考虑诱发癫痫发作风险增加的可能。
6. 颅骨缺损者禁用。
7. 对于怀孕、严重或近期心脏病、儿童＜2岁、颅内刺激电极、心脏安装支架、听力障碍、癫痫、颅内压升高等为TMS的相对禁忌症。
综上，体外研究和对患者的研究表明，经颅磁刺激可以安全地应用于中枢或周围神经系统植入刺激器的患者。总而言之：如果TMS线圈未在靠近(10厘米)电子元件(如位于颈部或躯干的IPG)处被激活，8字型线圈经颅磁刺激对于有心脏起搏器、迷走神经刺激（vagal nerve stimulation,VNS）系统和脊髓刺激器的患者是安全的。应注意避免TMS线圈在电子植入物附近意外放电。
经颅磁刺激（rTMS）注意事项
1.听力保护
成人听力
①患者、被试和TMS操作人员应该使用合适且经批准的听力保护装置（耳塞或耳罩）。
②推荐任何个人对TMS后出现的听力损失、耳鸣或耳胀进行听觉评估。
③患有预先存在的噪声性听力损失或同时使用耳毒性药物（氨基糖苷类药物、顺铂）治疗的个体，应在仔细考虑风险/效益比后进行TMS。
④听力症状增加的风险虽然很低，但在耳部附近应用rTMS给患有听力减退的病人治疗耳鸣（或甚至是幻听）时仍应考虑到这些风险。
⑤人工耳蜗植入者不应接受经颅磁刺激。
儿童听力
①如果使用适当的听力保护装置，2岁及以上儿童使用单脉冲(Single pulse transcranial magnetic stimulation, sTMS)和成对脉冲经颅磁刺激（Paired pulse transcranial magnetic stimulation, ppTMS）治疗是安全的。
②对于两岁以下儿童，由于缺乏关于听觉损伤风险的数据，因此可能需要特定的听力保护装置。
③对于一岁及以下的儿童，由于安全性的数据缺乏，将必须先取得TMS对听力安全性的数据。
2.操作员的安全性
在长时间的刺激过程中，应尽量减少操作人员接近磁线圈(即小于40cm)的情况。操作者必须使用耳塞或耳罩。
3.其他注意事项
• 操作人员需告诉病人诊断治疗的原理、过程和可能的反应，消除病人紧张，对于一些身体有残疾的病人需提供恰当的帮助，对于年长者和小孩，需告诉陪护人员。在治疗前，可让患者签署知情同意书。
• 在患者初次治疗之前，需填写经颅磁刺激成人安全筛查量表（TASS）
• 移除随身携带的信用卡、银行卡、磁卡钥匙、磁盘、微硬盘等可能磁化的物品至治疗室外，以免磁化。接受治疗人员需摘除金属眼镜、手表、助听器等。
• 可戴定位帽，准确选择刺激部位。
• 选择合适体位，坐位/卧位。
rTMS成人安全筛查问卷（TASS）
经颅磁刺激成人安全筛查问卷
Transcrainal Magnetic Stimulation Adult Safety Screening Questionnaire
1 | 您是否对TMS治疗产生过不良反应？ | £否£是 |
2 | 您是否有过癫痫发作？ | £否£是 |
3 | 您曾做过脑电图吗？ | £否£是 |
4 | 您曾发生过脑卒中（中风）吗？ | £否£是 |
5 | 您是否受过头部外伤（包括神经外科手术）？ | £否£是 |
6 | 您颅内（非口腔内）是否存在任何金属制品，如弹片、外科夹或其他焊接金属（金属钛除外）？ | £否£是 |
7 | 您是否携有任何植入性设备，如心脏起搏器、电子耳蜗、医学泵？ | £否£是 |
8 | 您是否频繁出现头痛或严重头痛？ | £否£是 |
9 | 您是否有其他脑部相关疾病？ | £否£是 |
10 | 您是否患过导致脑损伤的疾病？ | £否£是 |
11 | 您是否正在服用药物？ | £否£是 |
12 | 如果您是一名育龄妇女，现在有无怀孕？ | £否£是 |
13 | 您家里人有患癫痫吗？ | £否£是 |
14 | 关于TMS及其相关风险，您还有什么疑问吗？ | £否£是 |
15 | 以上任何一项回答为“是”，都要在下面进行说明。回答为“是”，表明临床医生应进行进一步的调查（但不表明不能进行TMS）。 |
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参考文献
1. Rossi, S. , Hallett, M. , Rossini, P. M. , & Pascual-Leone, A. . (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, 120( 12), 2008-2039.
2. Sr, A. , Aab, C. , Sb, D. , Mb, E. , Cb, F. , & Jb, G. , et al. (2020). Safety and recommendations for tms use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines - sciencedirect. Clinical Neurophysiology.
3. A, J. C. K. , A, M. J. S. , & B, E. M. W. . (2001). A safety screening questionnaire for transcranial magnetic stimulation. Clinical Neurophysiology Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology, 112(4), 720-720.
4. 曾玲芸,许玉梅,李毅,等.卫生应急条件下深圳市经颅磁刺激治疗精神疾病质量评估标准[J].中华卫生应急电子杂志, 2020, 6(5):4.
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